Iago Rodríguez-Lago
Médico gastroenterólogo en la Unidad de enfermedad inflamatoria intestinal, Servicio de Aparato Digestivo
Es un trabajo bien diseñado y bien planteado desde un inicio, pero conviene entender que no se han incluido pacientes nuevos ni comprende un ensayo clínico: es un modelo matemático que combina tres aspectos ya publicados (la prevalencia mundial de H. pylori, el riesgo de cáncer colorrectal observado en 43 estudios y el número de casos registrados por GLOBOCAN en 2022).
La metodología aplicada es sólida y de alguna manera novedosa: simulaciones para ajustar la incertidumbre en las estimaciones, múltiples análisis de sensibilidad o la evaluación del sesgo de publicación. También hay que valorar que los autores reconocen que sus resultados son exploratorios, precisamente porque la causalidad con este diseño de estudio no puede probarse.
Parte de esta limitación proviene de la fuente de los datos, ya que, de los 43 estudios, 38 son de casos y controles o transversales, y solo cinco son cohortes prospectivas. La disparidad entre ellos es muy grande y los autores apenas consiguen explicar un 7 % de sus diferencias (heterogeneidad). En resumen, el estudio aporta un modelo estadístico muy interesante, pero sobre una base de evidencia algo débil. De todas formas, esta aproximación permite la inclusión de un número muy grande de pacientes, con necesidad de un menor tiempo para conseguir los resultados y sirve para orientar la investigación futura, aunque no parece que vaya a cambiar nuestra práctica actual en la consulta.
Encaja con lo que ya conocemos, ya que la asociación se ha descrito hace años y con magnitudes parecidas, existe cierta plausibilidad biológica, porque en modelos animales la infección altera la inmunidad intestinal y la microbiota, y la erradicación previene ese efecto. La clave para interpretar el estudio es separar tres cosas: 'asociación' no es 'causado', y 'causado' no es 'evitable'. Ese 22 % de riesgo solo se traduciría en casos evitables si la relación fuera causal y si erradicar la bacteria revirtiera el riesgo. La evidencia sobre erradicación que recoge el propio artículo es escasa: cuatro estudios, con resultado global neutro, y el único indicio de beneficio aparece más allá de los 10 años. Conviene también poner en perspectiva estos datos, ya que en el cáncer colorrectal los factores de estilo de vida, dieta, antecedentes familiares, etc., explican una parte importante de los casos, por lo que actualmente se siguen considerando los pilares en donde actuar como prevención.
Aunque el estudio aporta un enfoque interesante y una visión global a estos problemas, no nos aporta implicaciones prácticas inmediatas para nuestros pacientes o la población general. De todas formas, proporciona un aspecto interesante, ya que existe entonces la posibilidad de un doble beneficio en países que ya realizan un cribado activo de la bacteria para prevenir el cáncer gástrico. En España, la prioridad sigue siendo aumentar la participación en el cribado de colon, que sí tiene beneficio demostrado.
[En cuanto a posibles limitaciones] Si analizamos en detalle los métodos aplicados, se ha presupuesto matemáticamente que la relación entre ambos factores (H. pylori y cáncer colorrectal) es causal. Debemos tener en cuenta que la infección también es un marcador de las condiciones socioeconómicas y de la higiene en la infancia, ligadas a su vez a la dieta, tabaco, obesidad, etc. Al estar algunos de ellos asociados a ambas patologías, puede existir cierta incertidumbre sobre cómo es la relación entre ambos y el papel que tiene la exposición a la bacteria de por sí.
Aportan, además, un detalle llamativo: si la bacteria fuera una causa más directa del tumor, cabría esperar más riesgo con las cepas más virulentas, y ocurre lo contrario. Todas las estimaciones para las cepas portadoras de CagA, VacA y GroEL quedan por debajo del riesgo global.
Como conclusiones, aunque una quinta parte de los casos esté relacionada con la bacteria, esto no significa que una quinta parte sea evitable. Asociación no significa causalidad, y la causalidad no implica que sea evitable. El estudio muestra que cuanto mejor es la calidad de la investigación de la que obtiene los datos, menor es el efecto observado. Teniendo en cuenta los 14 estudios, la cifra baja del 22 % al 12 %, mostrando que la calidad de los datos es esencial para obtener unas conclusiones robustas. En base a esta evidencia no tenemos motivos suficientes para hacer un cribado de H. pylori pensando en el riesgo de cáncer colorrectal. Lo sabemos que sí funciona, y con evidencia muy sólida, es la participación en los programas de cribado de cáncer colorrectal. Lo más valioso de este trabajo es que señala dónde hay que investigar más, especialmente en países que ya hacen un cribado de la bacteria para prevenir el cáncer gástrico, ya que nos podría ayudar a desvelar la influencia que esto podría tener sobre el cáncer colorrectal.