Reacción a "Un estudio sugiere que los psicodélicos no son más efectivos que los antidepresivos y confirma que sus estudios no son de doble ciego"

El artículo de Williams et al., analiza la evidencia científica publicada, mediante un riguroso metaanálisis, entre el tratamiento de la depresión mayor en el ámbito ambulatorio, comparando la eficacia de los fármacos antidepresivos convencionales más habitualmente empleados en clínica, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, frente a la denominada psicoterapia asistida con psicodélicos (PAP), una práctica no usual en nuestro medio español, pero con gran predicamento desde hace más de cinco décadas en otros lugares, como Estados Unidos, habiendo resurgido en los últimos años como un nuevo tratamiento novedoso para la depresión. En este tipo de terapia utilizan, como herramientas ayuda de la intervención psicológica, diferentes tipos de sustancias psicoactivas, como derivados anfetamínicos, LSD, alcaloides de plantas y hongos procedentes de Latinoamérica (psilocibina, mescalina, peyote) o ayahuasca.

Estudios previos habían mostrado una eficacia superior de la PAP frente a placebo, pero en este artículo se sugiere que dicha diferencia puede explicarse, en parte, por factores como la expectativa del paciente o una menor respuesta a placebo en los ensayos realizados con psicodélicos, lo que pone de manifiesto, al igual que apuntan otros recientes trabajos, el problema del diseño de los ensayos clínicos y el control de los sesgos. Por ejemplo, es conocido que en los ensayos clínicos donde se usa la PAP, se incluyen más pacientes de alto nivel educativo, más sensibles a este tipo de terapias, sobre todo en Estados Unidos, y hay una infrarrepresentación de minorías étnicas y raciales, lo que suele sesgar los resultados a favor de la PAP. Incluso podría decirse que la medicina psicodélica presenta una cobertura mediática más positiva que el empleo de los fármacos antidepresivos, por lo que, si no se realiza un buen diseño doble-ciego, los resultados quedarían sesgados y habría una eficacia superior, en base a las hipotéticas mejores expectativas de la PAP.

Por todo ello, este metaanálisis aborda la cuestión comparando la eficacia de ambas alternativas en condiciones metodológicas equivalentes, en pacientes adultos con depresión mayor sin comorbilidad y tratados en el ámbito ambulatorio. En términos generales, se trata de un trabajo de buena calidad metodológica, siguiendo las guías PRISMA, en el que se usan de forma combinada modelos estadísticos bayesianos y frecuentistas, lo que refuerza su transparencia y rigor científico, y se incluyen 24 ensayos clínicos: 16 ensayos abiertos con antidepresivos (7921 pacientes) y 8 ensayos con PAP (249 pacientes), de los cuales sólo 2 son abiertos (36 pacientes) y los otros 6 bajo metodología ciega (213 pacientes). Además, los autores tienen en cuenta, de forma explícita, varios factores de confusión, especialmente el problema del desenmascaramiento funcional, que es particularmente relevante en los estudios con psicodélicos, debido a los efectos subjetivos y adversos evidentes de estas drogas, incluso cuando los ensayos son formalmente ciegos. Este fenómeno puede aumentar la diferencia en los efectos entre el fármaco y el placebo, y hace que todos los estudios con PAP sean, en la práctica, siempre abiertos. También se han considerado en el artículo diferencias en la gravedad basal de los pacientes depresivos, la duración de los tratamientos y el tipo de población incluida.

No obstante, persisten algunas limitaciones importantes, como el reducido número de ensayos con psicodélicos y su falta de homogeneidad: pequeños tamaños muestrales, en ocasiones poco representativos, y existencia de diferencias metodológicas entre los estudios incluidos en el metaanálisis, como la duración del seguimiento o los criterios de inclusión. Además, el análisis se centra únicamente en la reducción de síntomas depresivos, sin considerar aspectos clave, como efectos adversos o funcionalidad a largo plazo. Por último, los autores sólo han recurrido, en su búsqueda de estudios, a la base de datos PubMed, que, aunque muy exhaustiva, posiblemente no incluya todos los ensayos referentes a esta materia. Todo esto debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados.

A pesar de ello, las conclusiones del estudio parecen estar respaldadas por datos consistentes, y se confirma la ausencia de diferencias significativas en la mejoría de la depresión (usando la escala de Hamilton para la depresión de 17 items y ajustando en equivalentes los resultados de todos los estudios) entre la PAP y el uso de antidepresivos. Este hallazgo es especialmente relevante porque contradice la narrativa dominante en Estados Unidos que sugiere una superioridad clara y demasiado optimista de la terapia asistida con psicodélicos. En este sentido, los autores argumentan de forma convincente que muchos estudios previos podrían haber sobreestimado la eficacia de la PAP debido a problemas de diseño de la integridad del enmascaramiento de los estudios.

En relación a las implicaciones para la práctica clínica real, este trabajo sugiere que los fármacos antidepresivos tradicionales siguen siendo la opción terapéutica válida de primera elección. El uso de los psicodélicos puede ser prometedor, pero aún no hay evidencia suficiente para considerarlos superiores al tratamiento convencional con antidepresivos y son necesarios estudios más robustos, con mejor control del enmascaramiento y de los sesgos y evaluación de resultados clínicamente relevantes a largo plazo. En relación con la evidencia existente, este estudio no niega que los psicodélicos puedan ser eficaces, pero sí cuestiona su aparente ventaja frente a tratamientos convencionales. Esto tiene una gran relevancia en un contexto de creciente interés mediático y clínico por los psicodélicos, ya que invita a no emitir conclusiones precipitadas. Y adicionalmente, en lo relativo a nuestro medio español, el problema es mucho menos relevante, pues el uso de la psicoterapia asistida por psicodélicos es muy reducido (aunque también se han puesto en marcha ensayos clínicos), dado que muchas de las sustancias empleadas en esta práctica están fiscalizadas y son ilegales en nuestro país.