Un estudio sugiere que los psicodélicos no son más efectivos que los antidepresivos y confirma que sus estudios no son de doble ciego

Esta revisión sistemática y metaanálisis evalúa la efectividad de la terapia asistida con psicodélicos (PAT) en comparación con los antidepresivos tradicionales (TAD) para el tratamiento de la depresión mayor. Los autores plantean que, dado que los efectos subjetivos intensos de los psicodélicos comprometen el cegamiento, los resultados de la PAT deberían compararse con ensayos de antidepresivos en condiciones de etiqueta abierta, con el fin de igualar el grado de descegamiento entre intervenciones.  

Bajo este enfoque, el estudio encuentra que la superioridad de la PAT frente a la medicación tradicional desaparece cuando ambos tratamientos se administran en condiciones en las que los pacientes conocen la intervención recibida. Asimismo, los resultados sugieren que la integridad del cegamiento influye significativamente en los resultados reportados de los antidepresivos tradicionales, pero no de la PAT, lo que apunta a una asimetría metodológica relevante entre ambos tipos de intervención.  

En este contexto, los autores proponen que parte de la aparente superioridad de los psicodélicos podría explicarse por una reducción de la respuesta placebo en los grupos control (efecto “know-cebo”), más que por un mayor efecto terapéutico intrínseco. Se trata de un estudio metodológicamente riguroso, prerregistrado y exhaustivo, que aborda uno de los principales desafíos en la investigación con psicodélicos: la dificultad (posiblemente insalvable) de implementar diseños doble ciego convencionales debido a la naturaleza de sus efectos subjetivos.  

En este sentido, sus hallazgos refuerzan la necesidad de explorar diseños alternativos, como estudios pragmáticos, de mundo real o centrados en mecanismos, así como de interpretar con cautela la evidencia actual sobre su eficacia clínica.  

No obstante, es importante señalar una limitación relevante en la comparabilidad de las muestras incluidas: mientras que los estudios con antidepresivos tradicionales se centran mayoritariamente en pacientes con depresión no resistente, los ensayos con psicodélicos incluyen predominantemente población con depresión resistente al tratamiento. Esta heterogeneidad clínica introduce un sesgo potencial que dificulta la comparación directa entre intervenciones, dado que se trata de poblaciones con distinto pronóstico y respuesta esperada al tratamiento. Además, resulta complejo comparar o generalizar los resultados de distintos estudios con psicodélicos, precisamente debido a la inconsistencia en los distintos abordajes de psicoterapia y soporte psicológico utilizados, y a un reporte ineficiente e inconsistente del contexto en el que se utilizan, lo cual también invita a mejorar el reporte de estos aspectos de las intervenciones.

¿El estudio es de buena calidad? ¿Están las conclusiones respaldadas por datos sólidos? 

“Sí, es una revisión sistemática y metaanálisis que, de acuerdo con la pirámide de la evidencia científica, está en lo más alto de esta. Los metaanálisis son análisis estadísticos que agrupan todos los estudios realizados sobre un tema”.  

¿Cómo encaja este trabajo con la evidencia existente? 

“Encaja perfectamente, ya que evalúa la evidencia actual para el tratamiento de la depresión con sustancias psicodélicas. Lo novedoso es que matiza el sobreentusiasmo existente sobre los beneficios de las terapias psicodélicas comparadas con los tratamientos al uso”.  

¿Han tenido en cuenta los autores los factores de confusión? ¿Hay limitaciones importantes que haya que tener en cuenta? 

“Han tenido en cuenta todos los factores de confusión posibles derivados de la idiosincrasia de los ensayos clínicos, como la menor duración de los estudios de psicodélicos, la falta de diversidad demográfica en sus participantes, la diversidad de escalas utilizadas en los diferentes estudios o el problema del ciego (de la facilidad para detectar el placebo en los ensayos clínicos). En mi opinión, hay una limitación que no contemplan: que precisamente las limitaciones de los estudios se deben a cuestiones epistemológicas y no tanto metodológicas. Los métodos son correctos, pero derivan de un sesgo a la hora de tratar de encajar la eficacia de los psicodélicos en un modelo de ensayo clínico. El ensayo clínico sirve para evaluar fármacos en los que hay una relación unívoca entre en tratamiento y la enfermedad. El caso prototípico son las enfermedades infecciones y víricas. Por eso se llama modelo bacteriológico. Tratar de encajar tratamientos psicológicos, como son tratamientos con psicodélicos, donde la experiencia psicológica es fundamental en un modelo bacteriológico es un sesgo de base. Otro sesgo tiene que ver con la rigidez de los protocolos. La terapia asistida con psicodélicos consiste en administrar el psicodélico cuando es pertinente en el curso de un tratamiento psicológico. El modelo de ensayo clínico queda centrado en el fármaco y no en el proceso, como debería. Y hay un último sesgo insalvable: el ensayo clínico controlado con placebo pretende evitar el efecto de la expectativa. Pero es que es precisamente la expectativa lo que mejor predice el éxito terapéutico. Los pacientes deben tener una expectativa de mejoría para poder mejorar. Si se pretende eliminar la expectativa se elimina lo más poderos de un tratamiento psicológico. Luego, aunque el estudio es metodológicamente impecable, hay un sesgo epistemológico de base que dificulta extrapolar los resultados a la realidad clínica”.  

¿Cuáles son las implicaciones para el mundo real? 

“En el mundo real se trabaja con las expectativas de los pacientes, con la alianza terapéutica y el tratamiento no está centrado en el fármaco sino en el proceso terapéutico. Desafortunadamente los estudios para depresión, a diferencia de los estudios para trastorno por estrés postraumático con MDMA, están muy centrados en eliminar la expectativa y no en el proceso. Por último, las razones por las que se ha elegido la depresión como foco principal de los tratamientos con psicodélicos no responden a una evidencia clara. Los psicodélicos funcionan mejor en trastornos reactivos como distrés existencial en personas con enfermedades graves, duelo y otros trastornos relacionados con las circunstancias vitales de las personas y no tanto con cuestiones más caracteriales”.