El estudio INSPIRE por sus siglas en inglés (Investigating Neuropsychiatric Symptom Prevalence and Impact in Rheumatology Patient Experience) brinda la oportunidad de explorar mediante una metodología mixta la posible identificación de pródromos (manifestaciones relacionadas con síntomas que ocurren antes de la aparición de hallazgos clínicos típicamente relacionados con la aparición o complicación de una enfermedad). En el caso de las enfermedades autoinmunes, esto es deseable, debido a la dificultad y el tiempo que los pacientes deben esperar antes de recibir un diagnóstico. Este el caso de lupus eritematoso sistémico (LES), pero en especial lo es, la afectación neuropsiquiátrica del LES. 

Algunos pródromos sugerentes de LES y otras enfermedades autoinmunes incluyen: el dolor articular, la cefalea, la fatiga, y la ansiedad. Sin embargo, estos son poco específicos y pueden estar presentes en una gran cantidad de pacientes, haciendo difícil su participación en el establecimiento de un diagnóstico. 

En el caso del LES con afectación del sistema nervioso (denominado LES neuropsiquiátrico), la identificación de pródromos es aún más difícil, pues el diagnóstico presenta dificultades relacionadas con la falta de biomarcadores específicos y con la dependencia de un proceso cognitivo del paciente para interpretar las preguntas del médico y tratar de establecer la presencia de signos y síntomas relacionados con la enfermedad. Es en este sentido que los autores del trabajo con metodología mixta pretenden contribuir con la identificación de pródromos para el futuro desarrollo de manifestaciones relacionadas con el LES neuropsiquiátrico. 

El diseño del estudio tiene varios sesgos, como lo son el de selección (los pacientes se autoseleccionaron para contestar encuestas en línea), sesgo de recolección (se pidió a los pacientes que recordarán sobre la presencia de síntomas muchos años antes del diagnóstico de su enfermedad) y sesgo de anclaje (relacionado con su experiencia al momento del diagnóstico de la enfermedad). Otra limitación es la falta de medición de variables de confusión relacionadas con el tiempo de evolución de la enfermedad, actividad de la enfermedad al momento de realizar la encuesta, severidad de la enfermedad, tratamientos, etc. El análisis cuantitativo del estudio está limitado a uno descriptivo donde únicamente se reportan las frecuencias y porcentajes de los posibles pródromos a diferentes tiempos relacionados con el diagnóstico de la enfermedad autoinmune: antes del diagnóstico, en el año del diagnóstico de la enfermedad y posterior al diagnóstico de su enfermedad.  

Este análisis resalta la presencia de algunos síntomas un año antes del inicio de su enfermedad incluyendo dolor de cabeza severo (41 %), ánimo decaído (34 %), interrupciones del sueño o pesadillas (32 %), ansiedad (39 %), convulsiones (36 %) y pensamientos obsesivos o comportamientos compulsivos (36 %), lo que, según los autores, sugiere que estos pródromos podrían ser manifestaciones tempranas de la afectación neuropsiquiátrica en LES y otras enfermedades autoinmunes con afectación sistémica. Sin embargo, para poder aclarar el papel predictivo que estas manifestaciones pueden tener en el inicio de la enfermedad o un episodio de reactivación, es necesario realizar estudios con metodología cuantitativa en donde estas frecuencias puedan ser extrapoladas a un análisis inferencial y se cuente con una menor cantidad de sesgos. 

Los estudios cualitativos, en general, son valiosos porque son grandes generadores de hipótesis, que luego pueden ser comprobadas en estudios con diseños mejor controlados o con mayor rigor y de ellos podemos obtener resultados con alta valor científico. La dificultad en la elaboración de estos estudios con diseños prospectivos estará en la vinculación de los síntomas de los pacientes (dependientes de un proceso cognitivo inherente al individuo) con la presencia de biomarcadores, de manera que puedan ser extrapolados a una población heterogénea. 

Como mensaje importante de esta publicación me quedo con la reflexión sobre las dificultades que atraviesan los pacientes con enfermedades autoinmunes y afectación neuropsiquiátrica. La principal, relacionada con su diagnóstico, ya que es común que sean vistos por entre cuatro y seis médicos con diferentes áreas de especialización hasta que llegan con el reumatólogo, quien finalmente establece su diagnóstico. La razón por la que muchos de estos síntomas prodrómicos no se han esclarecido tal vez provenga justamente de ese deambular previo que realizan los pacientes con médicos de otras especialidades, lo que me inclina a pensar que estos estudios prospectivos deberían realizarse no en clínicas reumatológicas, sino en otro tipo de servicios como psiquiatría o neurología, donde pacientes con manifestaciones tempranas se presentan cuando aún no tienen claro el diagnóstico de una enfermedad autoinmune. 

Idealmente, estos estudios deberán acompañarse de la identificación de biomarcadores relacionados con el desarrollo de autoinmunidad.  

No me parece descabellada la idea de estos pródromos en el desarrollo de autoinmunidad, dado que existe evidencia de desarrollo de autoanticuerpos (Anti-CCP), hasta 10 años antes del inicio de la enfermedad en artritis reumatoide. Estos cambios en el sistema inmunológico podrían estar dando manifestaciones prodrómicas que aún están por esclarecerse y que ciertamente podrían ser útiles en el manejo temprano de la enfermedad. En el caso de autoinmunidad esto es deseable, ya que se ha demostrado que un tratamiento precoz disminuye significativamente la aparición de complicaciones y mejora la calidad de vida de los pacientes. 

Finalmente, es importante reflexionar sobre la necesidad de mejorar la relación médico-paciente en cualquier nivel de atención. Debemos estar vigilantes y ser un poco más permisivos en cuanto a la participación del paciente en su propia enfermedad. Es deseable que el paciente desarrolle una conciencia de enfermedad y un autoconocimiento de lo que sus experiencias significan en términos de mejora o empeoramiento de su enfermedad.