Eduard Teixidor
Médico adjunto de oncología médica en el Instituto Catalán de Oncología y en el Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta
Rafael Marcos-Gragera
Epidemiólogo del Institut Català d’Oncologia y Profesor agregado de medicina de la Universitat de Girona
El estudio presentado parece una buena revisión y análisis de los datos disponibles sobre la mortalidad en la Organización Mundial de la Salud (OMS). Estos estudios son útiles y necesarios para evaluar a largo plazo el control de las enfermedades crónicas.
Pese a la sensación subjetiva que tenemos a pie de calle, la tendencia de la mortalidad por cáncer está disminuyendo. Aunque en valores absolutos uno diría que cada vez hay más mortalidad, cuando se ajusta por las características de la población actual (por la edad, principalmente), los gráficos muestran una disminución de la mortalidad como se describe en este estudio.
En España, el cáncer de pulmón es el segundo cáncer con mayor incidencia en hombres y el tercero en mujeres, y es el primero en número de defunciones por cáncer en ambos sexos combinados.
En cuanto a las diferencias por sexo de la mortalidad por cáncer de pulmón, pese a no ser una sorpresa, es interesante de este estudio la constatación una vez más de que en los países del sur de Europa la mortalidad por cáncer de pulmón en mujeres está incrementando mientras que en hombres continúa la tendencia a disminuir. Esto se traduce en un mayor número de muertes de las que se esperaba inicialmente en mujeres y una reducción en hombres.
El habito tabáquico es muy probablemente el factor principal de este hecho. El consumo de tabaco es la principal causa de cáncer de pulmón en todo el mundo, y el riesgo está relacionado tanto con la intensidad como con la duración del mismo. El consumo de tabaco se ha asociado, además, con el desarrollo de otros 14 tipos de tumores hasta el momento. Esta enfermedad tiene otros factores de riesgo, entre los que destacan la exposición a radón interior o la ocupación.
En España en concreto, las diferencias en la evolución de la prevalencia de consumo de tabaco entre sexos se ven reflejadas en la mortalidad atribuida al consumo de tabaco, que tiene una tendencia descendente en hombres y por el momento todavía está aumentando en mujeres. Además, destaca el aumento en la carga de mortalidad por cáncer de pulmón atribuida al consumo de tabaco en mujeres, que pasó de representar el 12, 3% de la mortalidad atribuida total al consumo de tabaco en el periodo 1990-2003 al 21 % entre 2004-2018. En los hombres, el tabaquismo está disminuyendo desde los años 80, cuando se registraron cifras de prevalencia en 1987 del 55,1 %; en las mujeres, las cifras de prevalencia comenzaron a disminuir mucho más recientemente, en 2001, año en el que fumaban el 27,3 % mujeres españolas.
Por otro lado, en los últimos años se viene discutiendo acerca de la factibilidad de realizar programas de cribado (detección precoz) de cáncer de pulmón. Las recomendaciones recogidas en la Estrategia Europea Contra el Cáncer (2022) y la actualización de las recomendaciones europeas del 2003 aprobadas en 2022 mantienen la conveniencia de la realización de cribados poblacionales para el cáncer de mama, cáncer colorrectal y cáncer de cérvix, a la vez que mencionan la conveniencia de estudiar y realizar estudios pilotos que contribuyan a clarificar cuestiones que están todavía sin resolver de cara a la implantación de nuevos cribados de cáncer para diagnosticar precozmente el cáncer de pulmón, el cáncer de próstata y el de estómago.
La detección precoz de un cáncer de pulmón requiere la realización de una tomografía computarizada, existiendo todavía incertidumbres acerca de la periodicidad con la que debería realizarse dicha prueba, y sobre los protocolos que deberían seguirse ante el diagnóstico de algunas lesiones. Por ello, en España se están realizando diferentes proyectos piloto orientados a evaluar determinados aspectos técnicos de los protocolos que deberían establecerse. Además, debe conocerse de forma detallada la viabilidad de la inclusión de este cribado en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, estableciéndose los recursos técnicos y humanos que serían necesarios para su desarrollo.
Comparado con los cribados de cáncer actualmente incluidos en cartera de servicios de las comunidades autónomas (mama, cérvix y colorrectal), el del cáncer de pulmón es el único que se dirige a una enfermedad prevenible en un 85 % si se actúa frente al consumo de tabaco (su mayor factor de riesgo), lo que pone de manifiesto la necesidad de actuar e implementar la estrategia MPOWER (plan de medidas para hacer retroceder la epidemia del tabaquismo) de la OMS o incluso ir más allá, tal y como propone la estrategia ENDGAME, cuyo objetivo es conseguir una sociedad libre de tabaco.
Trabajar en intervenciones basadas en la prevención primaria del consumo de tabaco es lo más razonable, ya que no solo se reduce el riesgo de cáncer de pulmón sino el de otros tumores, enfermedades cardiovasculares y enfermedades respiratorias tanto de las personas fumadoras como de aquellas expuestas al humo ambiental del tabaco. Por ello, las estrategias frente a esta enfermedad, que causa más de 25.000 fallecimientos al año en España, deben pasar de forma prioritaria por actuaciones desde la SALUD PÚBLICA orientadas a evitar el inicio del consumo de tabaco y a fomentar el abandono en los fumadores. Para los exfumadores, estudios realizados en Reino Unido han demostrado que es posible reducir los estadios tardíos al diagnóstico con campañas informativas a la población (Be aware on cancer).
Teniendo en cuenta los datos publicados en este artículo, en concreto para España, tenemos que destacar también la disminución, en los hombres, de la mortalidad en todos los tumores estudiados. En concreto, los descensos en la mortalidad por cáncer de páncreas, pulmón y vejiga podrían ser atribuidos a la disminución de la prevalencia del tabaquismo en los hombres y, en general, a las mejoras en los tratamientos (cirugía, quimioterapia, terapias diana y radioterapia).
En las mujeres, sin embargo, las noticias no son tan buenas: sigue observándose un aumento de la mortalidad en aquellos tumores relacionados con el tabaco como pulmón y páncreas. En contraposición también observamos una disminución de la mortalidad en tumores con una alta prevalencia en las mujeres, como el cáncer de mama y de colon, debido, en parte, a los programas de detección precoz y a las mejoras en los tratamientos.
Revisar tal cantidad de datos epidemiológicos nos da la oportunidad de generar hipótesis para intentar posteriormente analizar los posibles factores que hayan influido. Los programas de deshabituación y protección de la salud, sobre todo los relacionados con el tabaco y la exposición laboral, están ayudando a que la mortalidad disminuya. Las mejoras en los tratamientos también se espera que tendrán un impacto relevante en el futuro inmediato.
Respecto a las limitaciones del estudio, las distintas herramientas para la recogida de datos siempre se deberían tener en cuenta como una limitación cuando se realizan comparaciones entre países. Otra limitación, en cuanto a las proyecciones de mortalidad, tal y como se describe en la discusión, es que podrían verse afectadas por la influencia de la pandemia COVID.
Sería conveniente en un futuro poder realizar este tipo estudio a nivel de la Unión Europea con datos de incidencia. Analizar los datos de mortalidad es útil, pero no refleja el verdadero impacto del cáncer en la población; sería necesario tener datos de incidencia donde se incluya también información de aquellos pacientes que sobreviven al cáncer. Para poder llevar a cabo estudios de incidencia sería necesario tener un sistema de información sobre la incidencia del cáncer que cubra toda la población española. En la actualidad, tan solo el 26 % de población en España está cubierta por registros poblacionales de cáncer.