Esta revisión sistemática tiene varios indicadores de calidad: (1) El protocolo del estudio estaba previamente registrado y, por tanto, el estudio parece libre del sesgo del informe selectivo (informar de lo que nos conviene). (2) Está reportado de acuerdo con la guía PRISMA, por lo que el informe pretende ser transparente y reproducible. (3) Se basa en ensayos clínicos y, por tanto, no estará afectado por la confusión de efectos. (4) Combina efectos mediante un modelo de efectos variables ("random: aleatorio"), más robusto. (5) su redacción es prudente, tentativa, alertando de los pasos necesarios antes de proponer una intervención concreta ("there is a case for further clinical trials").

No he encontrado que mencione el valor clínico para los pacientes del principal resultado: una diferencia estandarizada de medias de 0,14, con IC [intervalo de confianza] desde 0,03 a 0,25. Esto quiere decir que el efecto es, aproximadamente, la séptima parte (0,14) de las diferencias usuales entre individuos. Un efecto muy muy pequeño, por tanto. Como esto es opinable, mi decepción es que no lo discute.

Dicho esto, el resultado principal (y la mayoría de análisis secundarios) tiene un valor curioso del estadístico de I2, que redondean a 0 %, lo que implica una inverosímil homogeneidad del efecto. Esto invita a reanalizar con mucho cuidado estos resultados

Michael C.B. David, del Imperial College London, ha coordinado esta revisión sistemática y metaanálisis sobre los efectos cognitivos y afectivos de los fármacos noradrenérgicos en pacientes con enfermedad de Alzheimer. La metodología de este tipo de estudios es muy robusta, pues permite consolidar los resultados de múltiples estudios clínicos y ofrecer datos de una muestra de pacientes muy elevada (1811 pacientes en este caso), que sería prácticamente imposible obtener en ensayos clínicos convencionales. Por el contrario, el problema derivado de este tipo de metodología es si se ha llevado a cabo una correcta estrategia de búsqueda en la selección de los estudios analizados. Si esto no es así, los resultados estarían completamente viciados, pero no parece el caso.

En la actualidad, la enfermedad de Alzheimer es la enfermedad neurodegenerativa más prevalente y no existe un tratamiento eficaz que cure esta patología. Los fármacos disponibles hacen que la enfermedad progrese más lentamente, actuando sobre un sistema de neurotransmisión (el colinérgico), que es diferente al analizado en este estudio, el noradrenégico, aunque existen evidencias de una alteración de estas vías nerviosas también en el alzhéimer, muy relacionadas con algunos síntomas que pueden experimentar estos pacientes, como síntomas afectivos y depresivos o alteraciones cognitivas. Por este motivo, tratar de mejorar la comunicación noradrenérgica de estas neuronas podría traducirse en una mejoría de la función cognitiva y de la apatía de estos pacientes.

Los autores han contemplado algunas posibles limitaciones, como la calidad científica de los estudios incluidos en la revisión sistemática e informan que solo 6 de los 19 estudios incluidos fueron calificados como "buenos". Además, es muy difícil establecer el grado evolutivo de los pacientes para poder establecer subgrupos homogéneos de estudio y, por tanto, la respuesta a la medicación puede ser muy dispar. Finalmente, algunos de los fármacos analizados en el estudio poseen, además de su acción noradrenérgica, otras actividades biológicas diferentes, actuando también sobre las vías de neurotransmisión dopaminérgica o serotoninérgica. Este hecho también distorsiona, y es muy difícil de evaluar, los resultados finales obtenidos.

Hay fármacos analizados que no solamente poseen una acción noradrenérgica

Si pensamos que un cuarto de los pacientes con enfermedad de Alzheimer muestran también un cuadro depresivo comórbido, es fácilmente entendible que la sintomatología analizada en este estudio tenga una gran relevancia clínica. Y los resultados muestran que este tipo de síntomas cognitivos y afectivos parecen mejorar con la medicación noradrenérgica. Pero hay que tener presente que estos fármacos, de familias muy diversas (hay agentes antidepresivos o fármacos empleados para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad), no están aprobados oficialmente por las agencias reguladoras para su uso en la enfermedad de Alzheimer y no ejercen ningún efecto sobre el síntoma principal de la enfermedad, que es la pérdida de la memoria, así como sobre el pronóstico y la evolución del trastorno. Su eficacia deberá ser demostrada en ensayos clínicos específicos para cada uno de ellos. No obstante, este estudio abre las puertas para poder avanzar por esta vía.