El estudio publicado en Cell reporta el cuarto caso de un paciente en el que, aparentemente, se ha erradicado el VIH del organismo mediante un trasplante de médula ósea. El estudio es robusto y las conclusiones están soportadas por los datos. Las limitaciones de estos estudios son dos: debemos dejar transcurrir más tiempo para asegurar la curación de la paciente, pero por la experiencia previa con los pacientes denominados de Berlín y Londres, tres años es un tiempo razonable para afirmar —con cautela— que la paciente está curada. La segunda limitación del estudio es que su utilidad práctica en el manejo terapéutico de los pacientes que viven con VIH es ninguna. Un trasplante de médula es una intervención médica arriesgada con mortalidades elevadas (hasta del 40 %) que solo está indicado porque el paciente tiene un cáncer hematológico que no responde al tratamiento; no se trasplanta porque esté infectado por el VIH.  

El caso que publican en Cell (paciente mujer, negra de New York) se presentó en 2022 en un congreso e hizo mucho ruido mediático, pero no se ha publicado hasta ahora. El tercer caso, llamado paciente de Düsseldorf, se publicó en Nature Medicine hace unas semanas, por lo que, en realidad, el de la paciente de New York es el cuarto caso publicado, aunque se comunicara hace ahora un año. Además, ahora lleva 3-4 años de seguimiento, que es el plazo que se considera de cierta seguridad para hablar de curación. 

El caso reportado tiene algunas características que lo hacen diferente respecto de los previos. La diferencia más importante es que el trasplante no se realiza con células madre de un donante adulto, sino obtenidas de cordón umbilical. Cuando nacemos, las células progenitoras son más 'adaptables' a distintos contextos genéticos. Un trasplante de médula de células madre (stem cells) de adulto requiere una identidad genética completa, del 100 % en una serie de genes que son como un DNI genético para el trasplante. Sin embargo, las células de cordón no requieren un 100 % de identidad, sino que un 50 % de identidad es suficiente. Supongamos que el DNI del receptor es 12345678; el número de DNI del donante debe tener la misma numeración 2345678, pero el DNI de la sangre de cordón es más flexible, necesitaría coincidir en 4 números, por ejemplo 1,2,n,4,n,6,n,8, o 1,n,3,n,n,6,7,n ... pudiendo ser n cualquier número, con lo que las posibilidades de tener un donante aumentan exponencialmente. Esta estrategia se ha revelado eficaz en la paciente y abre una vía para encontrar un mayor número de donantes por paciente candidato.  

Un aspecto importante respecto a la raza es que la existencia de la deleción genética que hace resistente al VIH (la denominada delta32 en homocigosis) es baja en población caucásica (1 %) pero prácticamente inexistente en población africana, con lo que las posibilidades de tener un donante ‘dos por uno’ que me cure de la leucemia y del VIH son prácticamente cero. La donación a partir de células de cordón es, por tanto, una estrategia excelente para sobrepasar este obstáculo. 

El caso tiene algunas peculiaridades. Se complementa el trasplante de células de cordón con un trasplante autólogo (de células madre adultas). Esto es importante porque el segundo permite dar tiempo para que se instale y crezca el de células de cordón, que va más lento, protegiendo así temporalmente a la paciente de complicaciones infecciosas. El segundo aspecto interesante es que se detecta el VIH a muy bajo nivel al inicio del trasplante. Esto nos dice que el virus persiste a pesar del tratamiento y de ahí la importancia de trasplantar con células resistentes al VIH porque, si no fuera así, ese virus residual se propagaría y daría una infección de nuevo en las células del donante. En el paciente de Düsseldorf publicado hace unas semanas en Nature Medicine se ve el mismo fenómeno. Es decir, si queremos curar a estos pacientes excepcionales, el donante ha de tener la variante genética resistente a la infección. El tercer aspecto interesante es que no hay enfermedad de 'injerto contra huésped', una reacción del sistema trasplantado que ataca a las células del paciente receptor. Se postuló que esta reacción podría haber destruido las últimas células infectadas en los pacientes de Londres y Berlín, pero no parece que el mecanismo tenga la importancia que le habíamos dado, al menos en este caso. 

Un dato extraño es que las células de la paciente trasplantada son resistentes a variantes del VIH que no utilizan el receptor CCR5. Hay dos puertas de entrada del VIH en la célula. CCR5 es la más importante, pero hay una segunda puerta para variantes minoritarias que se denomina CXCR4. Las células del donante tienen el receptor CXCR4, esa segunda puerta, y sin embargo los investigadores no logran infectar las células en el tubo de ensayo con esa variante del virus. Es un resultado difícil de explicar, pero poco relevante desde el punto de vista de la evolución de la paciente.  

En resumen, un caso más de curación mediante trasplante de médula en paciente con un cáncer de la sangre, interesante porque el uso de sangre de cordón aumenta las posibilidades de encontrar un donante compatible. Pero no debemos dar falsas esperanzas: este tratamiento no es posible, viable ni deseable para la inmensa mayoría de pacientes que viven con VIH y para los que la medicación convencional con antivirales les permite una larga vida y una calidad de vida excelente.