El artículo reporta un caso de curación de la infección por VIH en un paciente que recibe un trasplante de médula ósea debido a una leucemia recidivante sin otra opción terapéutica. Al igual que los denominados pacientes de Londres y Berlín, el trasplante se realizó con células de un donante que portan una deleción genética en uno de los receptores mayores del VIH, por lo que las células son resistentes a la infección.  

¿Qué novedades aporta esta descripción con las previas? La aplicación de tecnologías de detección del reservorio más avanzadas y un estudio inmunológico de la respuesta frente al VIH de mayor profundidad. El virus es lo que se detecta y la respuesta inmune un espejo de si el VIH sigue presente. El paciente no tiene repunte de la viremia cuatro años después de interrumpir el tratamiento, por lo que las posibilidades de que esté curado son muy elevadas. 

Dos aspectos son llamativos e interesantes: uno es la detección de fragmentos genéticos del VIH que aparentemente son defectivos al no poder aislarse el virus. Esto se ve con claridad y no había sido reportado en casos previos. Por otra parte, en las células trasplantadas se detecta respuesta celular frente al VIH. Esto indica que después del trasplante y a pesar de que el paciente estaba con tratamiento antirretroviral, el VIH persistió hasta el nivel de dar una respuesta inmunológica que ha ido disminuyendo con el tiempo. Este dato es muy interesante porque apunta a que el elemento clave para la curación es que las células del donante sean resistentes a la infección por el defecto en el gen CCR5. Aunque el VIH persista un tiempo y replique a pesar del tratamiento antirretroviral, el hecho de que no pueda infectar nuevas células le lleva a la extinción.  

¿Qué implicaciones tiene en la práctica diaria? Ninguna. El trabajo tiene un gran mérito, está bien realizado y por grupos de prestigio, pero, como todos los casos de erradicación o curación funcional que publicamos, son casos excepcionales que no pueden extenderse a la práctica totalidad de los pacientes. No es ético realizar un trasplante de médula ósea si no está indicado por una enfermedad hematológica porque la mortalidad del procedimiento es muy elevada (>40 %). Conseguir este efecto con terapia génica –anular el gen CCR5 en células progenitoras o linfocitos CD4– como siempre se discute y sugieren los autores en el último párrafo, es todavía un objetivo lejano. Los ensayos realizados hasta el presente han dado resultados muy transitorios y sin relevancia clínica. Esto es importante destacarlo.  

En resumen, el trabajo supone un avance en nuestro conocimiento, pero la estrategia es inviable para los pacientes que viven con el VIH, no representa una esperanza para la inmensa mayoría.

Toda persona infectada por el VIH debe recibir tratamiento antirretroviral por dos motivos básicamente: evitar el deterioro inmunológico y consecuentemente enfermar desarrollando un SIDA; y evitar la transmisión del VIH a otras personas. 

A esta afirmación existen dos excepciones: 

1. Pacientes que después de un periodo de tratamiento antirretroviral lo abandonan y su sistema inmunitario es capaz de controlar el virus sin tratamiento adicional. Se trataría de una ‘curación funcional’ pues se puede aislar el virus del paciente, pero este no es capaz de replicar y agredir a la persona infectada. Hay muy pocos pacientes descritos con esta ‘curación funcional’ si bien, recientemente, se ha publicado la denominada ‘paciente de Barcelona’ que ha sido descrita en aportando los detalles inmunológicos que le permiten a esta señora controlar el virus por ella misma después de más de 15 años de abandonar la medicación antirretroviral. 
2. Pacientes con una ‘curación esterilizante’ del virus. Son pacientes que, debido a la aparición de una grave enfermedad concomitante, como es una leucemia, se someten a un trasplante de precursores hematopoyéticos con células homocigotas para CCR5∆32. Estas células con este rasgo genético (que está en aproximadamente un 1 % de la población) muy difícilmente pueden infectarse por el VIH. En definitiva, esos pacientes pueden tener trazas del virus, pero en ningún caso virus viable que pueda provocar una infección y podemos considerar que realmente están curados del VIH.  

Este estudio nos aporta un nuevo caso de este tipo con la particularidad de que los autores aportan una completa caracterización inmunológica y virológica. Estos casos, al menos en la actualidad, son anecdóticos y no extrapolables a la mayoría de las personas que viven con el VIH, pues no disponemos de un número elevado de precursores hematopoyéticos con células homocigotas para CCR5∆32 y este es un procedimiento no exento de una alta morbimortalidad, por lo que no sería ético su realización fuera del contexto de tratar enfermedades muy graves como una leucemia aguda. Sin embargo, los pocos casos publicados de ‘curación esterilizante’ como el de este estudio tienen gran valor conceptual por cuanto se demuestra que es posible la curación del VIH. 

Finalmente, existiría una tercera excepción, que serían aquellos pacientes denominados ‘controladores de élite’ que son aquellos que sin haber recibido nunca tratamiento antirretroviral son capaces de controlar la replicación del virus. Sin embargo, no todos los autores están de acuerdo en que estos pacientes no precisen tratamiento antirretroviral.