La ayuda internacional a la lucha contra el sida que permite el tratamiento de millones de personas en países con pocos recursos ha permitido entre 2010 y 2023 una reducción del 68 % en el número de nuevas infecciones y una reducción del 74 % en el número de muertos por VIH/sida. Esto ha sido posible gracias al tratamiento antirretroviral: en el tratamiento de las personas infectadas, no solo impide la progresión de la enfermedad y la muerte, sino que también que no transmitan el virus. Por otra parte, el uso de la profilaxis preexposición [PrEP] para proteger a los no infectados reduce la transmisión. Se conoce, por tanto, de manera precisa y cuantificable el impacto del tratamiento y las medidas de prevención sobre la transmisión y la progresión de la enfermedad. 

Los autores aplican un modelo epidémico que recoge la evidencia reciente sobre la transmisión del VIH, progresión de la enfermedad y el impacto de las intervenciones –tratamiento, PrEP…- sobre la transmisión y progresión. El modelo estratifica las poblaciones según su grupo demográfico y de riesgo, el grado de progresión en base al recuento de [células] CD4 y si están en tratamiento o no. Considera tres tipos de transmisión: por vía sexual, por intercambio de jeringuillas y por transmisión vertical madre-hija. Estima el impacto del tratamiento tanto en la transmisión de la infección en los distintos modelos como en la evolución a muerte según el grado de progresión de la enfermedad. Aplica el modelo a 26 países que recogen estos datos de manera sistemática y los extrapola al resto de países con recursos limitados.  

Ante el anuncio de la restricción de los fondos de ayuda para el tratamiento de la infección por VIH anunciado por distintos países, los autores no analizan el impacto del tratamiento en la mejora de la situación, sino el impacto del NO tratamiento en el empeoramiento del escenario epidemiológico en los países que dependen de estas ayudas. Analizan de manera especial el impacto de la suspensión temporal del programa PEPFAR, que aporta el 72 % de los fondos totales, por la actual administración de Estados Unidos. El artículo considera cinco escenarios, que van desde el mantenimiento de la situación actual (statu quo) al peor escenario, que supondría la desaparición del programa PEPFAR sin ninguna medida de mitigación del impacto. Esta comparación es especialmente útil para valorar las distintas situaciones a las que los países afectados se ven enfrentados en función de las medidas de mitigación que se pongan en marcha. El artículo tiene una lectura compleja pero los datos son estremecedores, sobre todo en los escenarios 4 y 5. En ambos se analiza el impacto de interrupción permanente de PEPFAR. En el escenario 4 contempla que se puede recuperar el 75 % de la financiación por otras fuentes a partir de enero de 2027. En el escenario 5 se analiza lo que sucedería en países que dependen más del 40% del PEPFAR –Mozambique depende en un 98 %– y que tienen que asumir esta pérdida con sus propios recursos de manera progresiva entre 2025 y 2030 (ausencia de medidas de mitigación). 

Las proyecciones del modelo predicen en el escenario 5 que, en los 26 países analizados, entre 2025 y 2030, se produciría un exceso de 5,13 millones de transmisiones y 1,38 millones de muertes por encima de lo que ocurriría si se mantuviera el statu quo. Una situación que, extrapolada a todos los países con bajos recursos, aumentaría a 10,75 y 2,93 millones de transmisiones y muertes respectivamente. Solo la interrupción de 90 días del programa PEPFAR anunciada por la Administración de Estados Unidos ocasionará un exceso de muertes entre 40.000 y 100.000 personas. El daño ya está hecho y en los peores escenarios volveríamos a la situación de 2004, perdiendo dos décadas de mejora en el control de la epidemia de VIH/sida. 

El modelo, como todos los modelos, tiene incertidumbres y críticas, pero se basa en datos reales porque conocemos por muchos trabajos el impresionante impacto del tratamiento sobre la transmisión del VIH y la progresión al sida y la muerte de los infectados. Lo hemos vivido y desgraciadamente el grado de incertidumbre de realizar el modelo inverso (del tratar al no tratar) es bajo. 

Ya fuera de la valoración del artículo, dos comentarios. Lo conseguido hasta ahora ha sido muy importante pero todavía insuficiente. En 2023, 630.000 personas fallecieron por sida y 120.000 niños se infectaron por VIH en el mundo debido a la falta de tratamientos. Pero como nos dicen nuestros compañeros en esos países, la interrupción de PEPFAR ha sembrado el caos ya que de la noche a la mañana millones de personas se han quedado sin tratamiento. El escenario de lento progreso que aspiraba al control del 90 % de transmisiones y muertes en 2030 puede transformarse en un escenario de pesadilla en muchos países en los que mujeres, adolescentes y recién nacidos serán los colectivos más perjudicados.  

En la reciente Conferencia de Retrovirus celebrada en San Francisco, nos transmitieron estos datos pero también nos recordaron que PEPFAR (siglas de US President’s Emergency Plan for AIDS Relief), el mayor programa realizado de lucha contra el sida en países con bajos recursos, fue implantado por el presidente Bush en 2008, que lo justificó con una cita del libro del Deuterenomio (30,19): “Hoy pongo al cielo y a la tierra por testigos contra ti, de que te he dado a elegir entre la vida y la muerte, entre la bendición y la maldición. Elige, pues, la vida, para que vivan tú y tus descendientes”. 

El estudio, publicado en The Lancet HIV por Debra ten Brink y cols. del 26 de marzo de 2025 aplica modelos matemáticos (‘Optima HIV’) a 26 países de ingresos bajos y medios para estimar cómo los recortes de la financiación internacional (principalmente PEPFAR y otros donantes) podrían repercutir en las nuevas infecciones y muertes por VIH entre 2025 y 2030. 

Los recortes en la financiación internacional descritos en el estudio amenazan directamente los objetivos de ONUSIDA para 2030, que persiguen una reducción del 90 % en nuevas infecciones y muertes por VIH respecto a 2010, y el logro del 95-95-95 en diagnóstico, tratamiento y supresión viral. Algunos de los resultados más destacables de este estudio son: 

• Retroceso en la disminución sostenida de nuevas infecciones. Las proyecciones indican un notable incremento de casos si las reducciones de la ayuda —en especial el cese de PEPFAR— no se mitigan. Esto hace más difícil alcanzar la reducción del 90 % de infecciones, pues buena parte del progreso en la prevención depende de fondos donantes, especialmente en poblaciones clave como migrantes, trabajadoras del sexo, hombres que tiene sexo con hombres, personas que se inyectan drogas o personas transgénero. 
• Aumento en el número de nuevas infecciones y la mortalidad por VIH. De no compensarse los recortes, habría un exceso de entre 4,43 y 10,75 millones de nuevas infecciones por VIH y entre 0,77 y 2,93 millones de muertes relacionadas con el VIH entre 2025 y 2030. La interrupción de tratamiento y la merma en programas comunitarios obstaculizarían la retención en cuidados y el mantenimiento de la supresión viral.  
• Desproporción en el impacto. La retirada de la ayuda impacta más a África subsahariana (especialmente a los niños) y a poblaciones clave en otras regiones. Este efecto desigual choca con el enfoque de ONUSIDA de ‘no dejar a nadie atrás’ y retrasa el logro de los objetivos 95-95-95 entre los grupos más vulnerables. 
• Necesidad de mecanismos sostenibles. El estudio refuerza la urgencia de movilizar recursos nacionales, optimizar programas y buscar otras fuentes que sostengan la cobertura universal de prevención, diagnóstico y terapia antirretroviral. Sin este paso, las metas mundiales de ONUSIDA para erradicar el VIH como amenaza para la salud pública difícilmente se alcanzarán en 2030.