La fase previa: la compleja definición de la perimenopausia
La menopausia es el momento de la vida en que se deja de menstruar por el agotamiento de la reserva folicular de los ovarios durante al menos 12 meses consecutivos, lo que marca el fin de los años reproductivos. Según la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, en España la edad media se sitúa en torno a los 51 y 52 años y se considera dentro de la normalidad entre los 45 y los 55. En la menopausia desciende la producción de estrógenos y de progesterona, y también, de manera más gradual, la de andrógenos. Según un reciente estudio publicado en la revista Science, está asociada con hasta 72 síntomas, aunque no todas las mujeres los padecen.
Este periodo tiene diferentes fases y dura hasta el final de la vida. Antes de establecerse, hay un proceso de transición denominado perimenopausia, en el que empiezan a aparecer los primeros signos endocrinos, biológicos y clínicos de la menopausia que está por llegar. La perimenopausia dura cuatro años de media y se caracteriza por una irregularidad persistente del ciclo menstrual, aunque puede haber muchos más síntomas.
Como explica al SMC España Susan Davis, directora del Programa de Investigación en Salud de la Mujer de la Universidad de Monash (Australia) y jefa de la Clínica de Endocrinología de la Mujer del Hospital Alfred de Melbourne (Australia), la perimenopausia es una de las fases menos estudiadas: “Aún existe un escaso conocimiento sobre cuáles son los mejores indicadores de su inicio, cuáles son sus síntomas frente a los causados por factores psicosociales o de salud, y no comprendemos qué subyace a las consecuencias que conlleva”. Por ejemplo, ¿por qué tantos síntomas y cambios corporales asociados a la perimenopausia se producen en una fase temprana, cuando los ovarios aún producen estrógenos?
Esta fluctuación constante de cambios complica su definición y diagnóstico. No obstante, un estudio publicado el año pasado en The Lancet Diabetes & Endocrinology realizado en más de 8.000 mujeres australianas determinó que los síntomas vasomotores molestos —como los sofocos— y la sequedad vaginal eran las características clínicas más definitorias de esta etapa.
Cambios en la composición corporal, ¿envejecimiento o menopausia?
Según un estudio publicado en Cell, del que Davis es coautora, muchos cambios en la composición corporal y el metabolismo se han relacionado directamente con la menopausia, entre ellos, los riesgos cardiovasculares, la osteoporosis, la sarcopenia, un mayor riesgo de diabetes y el aumento de grasa. “Conocemos bastante bien los cambios que se producen en los huesos durante la perimenopausia y la posmenopausia, pero los efectos sobre los músculos siguen sin estar bien claros”, alega la investigadora.
La pérdida de densidad mineral ósea se acelera durante la perimenopausia tardía y los primeros años posteriores a la última menstruación. Un estudio ha descrito pérdidas anuales aproximadas del 1,8–2,3 % en la columna y del 1–1,4 % en la cadera durante las fases de mayor velocidad. Nuria Marín, doctora en Biomedicina y en Ciencias de la Salud en la Universidad de Cádiz, señala al SMC España que “una de las cuestiones pendientes es identificar precozmente a esas mujeres con pérdida vertiginosa, ya que la densidad mineral ósea explica solo una parte de la resistencia del hueso: también importan su geometría, microarquitectura y calidad”.
La sarcopenia, un descenso de masa muscular asociado a la edad, también se produce durante la menopausia acentuada por los cambios metabólicos, así como por el propio envejecimiento natural. Pluvio Coronado, profesor titular de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Complutense de Madrid y jefe de Sección del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, se pregunta: “¿qué es de la menopausia y qué es de la edad?”. Es complicado de diferenciar.
El problema principal es la caída brusca de los estrógenos. “Hay envejecimiento en las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, por eso hay que investigar de manera exacta el impacto de la pérdida de estrógenos y los cambios hormonales, lo que permitirá identificar exactamente los riesgos de esta transición”, añade al SMC España.
Conocemos bastante bien los cambios que se producen en los huesos durante la perimenopausia y la posmenopausia, pero los efectos sobre los músculos siguen sin estar bien claros
Susan Davis
Marín destaca que “existen receptores de estrógenos en el cartílago, el hueso, el músculo, el tendón y la membrana sinovial, y es biológicamente plausible que el descenso estrogénico contribuya al deterioro de las articulaciones, pero todavía no puede afirmarse que sea su causa principal”. Con la menopausia, especialmente en los primeros años, también se produce un descenso en la producción de testosterona, que afecta a la masa y fuerza muscular, aunque es difícil diferenciar estos descensos del relacionado con el propio paso de la edad.
¿Cómo influye en el riesgo de diabetes y de problemas cardiovasculares?
La menopausia incrementa el riesgo de padecer diabetes tipo 2 hasta un 47 %. La transición a esta etapa suele ir acompañada de una mayor acumulación de grasa, especialmente abdominal. Debido a los cambios metabólicos, el organismo gasta menos energía, lo que favorece el aumento de peso. Este incremento provoca la producción de moléculas inflamatorias y aumenta los ácidos grasos libres circulantes, lo que contribuye a desarrollar una mayor resistencia a la insulina.
Según explica Coronado, aunque la resistencia a la insulina crece con los años de forma natural, el descenso de estradiol —un tipo de estrógeno— que acompaña a la transición de la menopausia está asociado con este mayor riesgo de diabetes. Un estudio publicado en Maturitas confirmó que la terapia hormonal tiene un efecto favorable sobre el metabolismo de la glucosa, por lo que ayuda a reducir la incidencia de diabetes tipo 2 en mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, “aún queda muchísimo por estudiar al respecto”, añade el experto.
Otro de los riesgos asociados a esta etapa son los problemas cardiovasculares, que están relacionados con la deficiencia de estrógenos. La edad de inicio de este período y el tipo de síntomas influyen en su aparición, según una revisión de la que Coronado es coautor. Un metaanálisis publicado recientemente en el European Journal of Preventive Cardiology determinó que tener la menopausia a edad más avanzada minimizaba el riesgo de episodios cardiovasculares. No obstante, los autores afirman que se continúan necesitando estudios de seguimiento más prolongado y que la evidencia sigue siendo insuficiente para algunos factores.
¿Aumenta el riesgo de desarrollar demencia y otros problemas neurológicos? ¿Cómo cambia el cerebro?
Muchas mujeres que atraviesan la menopausia experimentan cambios cognitivos como dificultades para recordar información o encontrar las palabras adecuadas. Aproximadamente el 60 % de las mujeres de mediana edad aseguran tener problemas de memoria durante esta etapa, según el Study of Women's Health Across the Nation.
Además de ser un estado de transición reproductiva, la menopausia también se ve acompañada de una transición neurológica y por eso muchos de sus síntomas son de esta naturaleza, como los trastornos del sueño, los cambios de humor y los olvidos. Sophia R. van’t Hof, doctoranda en Psiquiatría de la Universidad de Ámsterdam (Países Bajos), explica al SMC España que “la mayoría de los aspectos de la remodelación cerebral siguen siendo un misterio”. Aunque ya se han realizado algunos estudios transversales —que miden un solo momento temporal—, hasta ahora no existían apenas trabajos longitudinales —en los que se disponga de más de un momento de exploración cerebral de una misma mujer—. “Se están realizando los primeros pasos para comprender los cambios estructurales del cerebro a lo largo de esta etapa”, añade la investigadora.
La mayoría de los aspectos de la remodelación cerebral siguen siendo un misterio
Sophia R. van’t Hof
Van’t Hof es la primera autora de un estudio reciente, publicado en Nature Communications, en el que demostró que la menopausia es la única transición hormonal de la mujer que no presenta disminución de materia gris ni de volumen cerebral, frente a las transiciones de la pubertad y del embarazo, que sí provocan una reducción de la materia gris cortical. “Necesitamos realizar grandes estudios longitudinales en los que se haga un seguimiento no solo de los cambios estructurales del cerebro, sino también de la cognición, la salud mental y las hormonas. Además, me encantaría que se investigaran los cambios funcionales del cerebro”, indica Van’t Hof.
La relación directa entre la disminución de los niveles de estrógeno sobre la cognición y el riesgo de demencia sigue siendo contradictoria, ya que estos síntomas también podrían ser efectos secundarios de una mala calidad del sueño o cambios en el estado de ánimo. Además, para que la demencia se exprese, tiene que pasar mucho tiempo, ya que suele aparecer a los 70 o 80 años, y “un estudio de cohortes tan amplio es complejo de realizar”, añade Coronado.
¿Qué papel tiene en los trastornos del suelo pélvico?
El suelo pélvico sostiene los órganos pélvicos y su disfunción puede provocar trastornos como la incontinencia urinaria y fecal, el prolapso (caída) de órganos pélvicos o el síndrome de dolor pélvico. Según un estudio realizado en más de 1.000 mujeres españolas, más de la mitad padece algún tipo de incontinencia urinaria y la menopausia es uno de los factores que aumentan la probabilidad de padecerla. Aunque se han detectado receptores de estrógeno y progesterona en estructuras clave del suelo pélvico, resulta difícil determinar el papel específico de la menopausia en el desarrollo o la progresión de los trastornos del suelo pélvico, ya que no puede desligarse fácilmente del envejecimiento u otras enfermedades asociadas. Respecto al prolapso de los órganos pélvicos, una revisión sistemática mostró que un factor de riesgo es el envejecimiento, pero no la menopausia.
Las infecciones urinarias también son un problema frecuente durante esta etapa. Los cambios hormonales y el envejecimiento alteran el microbioma urogenital, debilitando las defensas naturales frente a estas infecciones. Se ha estudiado que los niveles más bajos de estrógenos elevan el pH vaginal y reducen la microbiota vaginal con predominio de lactobacilos, lo que aumenta la probabilidad de que se establezcan microbios con capacidad uropatógena como Escherichia coli o Enterococcus. No obstante, aún no se comprende cómo afectan exactamente estos cambios al urobioma, por lo que su estudio podría ayudar a prevenir las infecciones urinarias recurrentes y mejorar su tratamiento en las mujeres menopáusicas.
Faltan estudios sobre el impacto de los tratamientos hormonales
Los síntomas de la menopausia se pueden tratar, aunque no todas las mujeres necesitan tratamiento específico. Diferentes estudios demuestran que las mujeres que sí los necesitan se enfrentan a múltiples barreras, la principal, el desconocimiento sobre la menopausia y sobre los riesgos y beneficios de la terapia hormonal sustitutiva.
En España, miles de mujeres sufren el desabastecimiento de fármacos cuyo principio activo es el estradiol en su formato transdérmico, debido a un gran aumento de la demanda. La Asociación Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publicó su última actualización el pasado 2 de octubre explicando que la farmacéutica Gedeon Richter, la única que produce el estradiol en este formato —llamado Lenzetto—, se quedó sin existencias. La compañía les ha comunicado que reanudarán progresivamente el suministro en noviembre y en 2027. La falta del fármaco ha provocado la compra de medicamentos alternativos como parches, causando también problemas de stock.
En total, hay más de 200 tipos de terapia hormonal, que se diferencian por la dosis, la formulación de estrógenos y progestágenos, y el momento de administración. Se suelen administrar por vía oral o mediante parches transdérmicos. Coronado explica: “Hay tanta heterogeneidad en las terapias hormonales que los resultados son contradictorios, no hay estudios suficientes para demostrar los beneficios o impactos”.
Hay tanta heterogeneidad en las terapias hormonales que los resultados son contradictorios, no hay estudios suficientes para demostrar los beneficios o impactos
Pluvio Coronado
Mucha literatura científica demuestra que la terapia hormonal tiene importantes efectos beneficiosos sobre la masa muscular esquelética, la fuerza y la protección frente a las lesiones en las mujeres mayores, así como sobre la cognición. Sin embargo, no existe un consenso claro sobre si los riesgos de la terapia hormonal son mayores que los de una menopausia no tratada, ya que tiene efectos secundarios como la trombosis o el desarrollo de cáncer de mama o endometrio.
La evidencia actual muestra que los riesgos son menores cuando la terapia se inicia en mujeres menores de 60 años o en los 10 años siguientes a la menopausia. En Europa, la última recomendación de la Agencia Europea del Medicamento (EMA por sus siglas en inglés) data de mayo de 2020 y se basa en un metaanálisis de estudios prospectivos publicado en The Lancet en 2019 que vinculaba varios de los tratamientos con una mayor incidencia de cáncer de mama. En base a este estudio, la EMA recomienda que “las mujeres solo deben seguir una terapia hormonal sustitutiva para el tratamiento de los síntomas de la menopausia con la dosis más baja y durante el menor tiempo posible que resulte eficaz para ellas”.
Independientemente, los riesgos y beneficios son diferentes para cada persona y se deben evaluar de manera individual. Sin embargo, como expone Davis, “no hay ningún dato sobre la seguridad de la terapia hormonal para mujeres en la perimenopausia y, en este momento, la prescripción de la terapia hormonal menopáusica estándar —indicada para mujeres posmenopáusicas— a mujeres en la perimenopausia constituye un experimento con seres humanos”.
Adaptar los tratamientos
Para tratar los síntomas de esta etapa, los expertos y expertas coinciden en que lo mejor es adaptar el tratamiento a las características y necesidades de cada persona. La medicina personalizada permite identificar a las mujeres con mayor probabilidad de obtener resultados favorables de las distintas terapias hormonales teniendo en cuenta la edad, el tiempo transcurrido desde la menopausia, la gravedad de los síntomas, el riesgo de cáncer de mama o la predisposición genética. Esto permite adaptar la dosis, la formulación y la vía de administración del tratamiento. “Pero para ello, tienes que conocer bien a la paciente, su historial y sus circunstancias, lo que es muy difícil en consultas rápidas”, denuncia Coronado.
Más allá de la terapia hormonal, Marín pone el foco en la prevención del envejecimiento prematuro gracias al ejercicio físico: “Puede mejorar simultáneamente la fuerza y la capacidad funcional, estimular el hueso, reducir la grasa visceral, aumentar la sensibilidad a la insulina y proteger la salud cardiovascular y mental, pero no repone los estrógenos ni debe presentarse como sustituto de la terapia hormonal”.
Y añade: “La pregunta pendiente ya no es simplemente si el ejercicio es beneficioso. Debemos averiguar qué modalidad, dosis y nivel de supervisión necesita cada mujer; cuándo conviene empezar; cómo adaptar el programa a los síntomas y al riesgo óseo, articular o cardiovascular; ya que la perimenopausia podría constituir una ventana de oportunidad para preservar músculo, hueso, metabolismo y capacidad funcional antes de que el deterioro sea más difícil de revertir, pero todavía faltan ensayos longitudinales que lo demuestren”, añade Marín.
La pregunta pendiente ya no es simplemente si el ejercicio es beneficioso; debemos averiguar qué modalidad, dosis y nivel de supervisión necesita cada mujer
Nuria Marín
Por tanto, aún hay mucho campo de investigación por delante que requiere financiación. “Durante los primeros quince años tras la publicación del primer artículo del Women’s Health Initiative, resultaba casi imposible conseguir financiación para cualquier investigación en este ámbito. Teníamos estudios sobre la terapia hormonal para la menopausia que nos costó mucho publicar, ya que nadie quería publicar datos de ensayos clínicos relacionados con esta etapa. No he dejado de investigar en este ámbito a lo largo de los años, pero conseguir financiación ha sido una pesadilla hasta hace poco”, concluye Davis.
