Un estudio afirma que suspender el tratamiento con estatinas en mayores de 75 años sin antecedentes de cardiopatía ni ictus no aumenta el riesgo de muerte

¿La nota de prensa refleja el estudio con precisión? 

"La nota de prensa es técnicamente correcta, pero creo que transmite el mismo error que el paper: en realidad los autores no han demostrado que retirar las estatinas sea inferior (o superior) a mantenerlas, porque 1) la potencia del estudio es muy inferior a la que se previó (se han reclutado la mitad de pacientes); 2) la mortalidad fue la mitad de la esperada, por lo que la potencia del estudio debe caer del 90 % a menos del 50 %, de modo que la capacidad del estudio para detectar el objetivo principal está en el rango de echar una moneda al aire, si no es aún inferior.  

Creo que la nota de prensa debe ser extremadamente cautelosa: yo diría que el estudio no ha tenido potencia suficiente para valorar si, en ancianos, suspender las estatinas modifica la mortalidad: no hay datos suficientemente sólidos para decir que modifique la mortalidad, ni que mejore o empeore la calidad de vida de los pacientes, en particular, si son octogenarios franceses sin enfermedades cardiovasculares y que acuden regularmente a sus médicos de cabecera (validez externa). 

El titular es un ejemplo claro del riesgo de este paper. "Suspender el tratamiento con estatinas en adultos mayores de 75 años sin antecedentes de cardiopatía ni ictus no aumenta el riesgo de muerte"". 

¿El estudio es de buena calidad? ¿Están las conclusiones respaldadas por datos sólidos? 

"El diseño del estudio es de buena calidad (en teoría) pero su ejecución se ve lastrada por una pérdida de potencia estadística (es decir, capacidad de demostrar la hipótesis de trabajo) que cae grosso modo a la mitad por un reclutamiento de la mitad de los pacientes, y quizás otro 50 % al tener una incidencia de la variable principal de la mitad de la estimada, y otras razones estadísticas que no son para debatir en una nota de prensa. Por tanto, creo que la conclusión del paper debería ser mucho más cautelosa". 

¿Cómo encaja este trabajo con la evidencia existente? 

"Este trabajo es un esfuerzo loable para suspender un tratamiento crónico de amplio uso con evidencia limitada del beneficio en ancianos, pero, aparte de la debilidad de los resultados mencionados más arriba, contrasta con la evidencia muy sólida de los estudios de intervención. 

Este estudio cuenta con 1.200 pacientes seguidos durante tres años y su incierto resultado contrasta con los beneficios consistentes del metaanálisis publicado también en The Lancet con 186.000 pacientes, de los cuales unos 14.000 eran mayores de 75 años y fueron seguidos durante 4,9 años. 

Adicionalmente, estudios poblacionales indican que la interrupción de estatinas se asocia con un aumento de la morbimortalidad cardiovascular. Es cierto que son estudios observacionales, no de intervención, y, si bien su calidad metodológica es inferior por estar sujeta a sesgos, se trata de estudios con decenas de miles de pacientes". 

¿Han tenido en cuenta los autores los factores de confusión? ¿Hay limitaciones importantes que haya que tener en cuenta? 

"Ya he mencionado antes las limitaciones de potencia. Adicionalmente es cuestionable la validez externa: la cohorte es de franceses octogenarios que acuden regularmente a su médico de cabecera y que tiene una mortalidad menor al 10 % a tres años (con o sin estatinas). Puede no tener que ver nada con otras poblaciones de octogenarios". 

¿Cuáles son las implicaciones para el mundo real? 

"Tal y como el editorial acompañante sugiere, lo que parece claro es que quitar las estatinas a ancianos que las toleran bien no les ofrece ningún beneficio real: no aumenta su calidad de vida ni desaparecen otras molestias. Si esto modifica el riesgo de mortalidad (o no), no puede concluirse a partir de este estudio. No debe interpretarse (lo que tiene un riesgo extremo) como una demostración de que las estatinas dejan de tener efecto a los 80 años. Sigue en una zona de incertidumbre, pero no se debe sobreinterpretar un estudio negativo infrapotenciado incapaz de evaluar con solidez su propio objetivo principal. 

Ciertamente deja a los médicos la opción de discutir con los pacientes qué hacer en decisiones complejas en ancianos, como siempre debería ser. 

Por lo tanto, este estudio tiene un alto riesgo de ser malinterpretado en redes sociales muy activas contra las estatinas, sin un sustrato científico sólido".  

Este estudio analizó si interrumpir el tratamiento con estatinas en personas mayores de 75 años afecta al riesgo de fallecimiento durante los tres años siguientes. Aunque el estudio no encontró ningún efecto significativo de la interrupción del tratamiento con estatinas sobre el riesgo de mortalidad, presenta numerosas limitaciones y no debería utilizarse para tomar decisiones sobre la mayoría de las personas tratadas con estatinas en este grupo de edad. 

En primer lugar, el estudio fue demasiado pequeño y el periodo de seguimiento demasiado corto para hacerse una idea clara de los beneficios del tratamiento con estatinas. Los estudios que analizan los posibles beneficios del tratamiento del colesterol sobre la esperanza de vida deben incluir a muchos miles de personas, mientras que este estudio solo incluyó a poco más de mil personas y en el grupo al que se le pidió que dejara de tomar estatinas solo había 521 personas, de las cuales únicamente 388 completaron realmente los tres años de seguimiento. 

En segundo lugar, las estatinas suelen tener un mayor impacto en el riesgo de sufrir un infarto de miocardio que en el riesgo de mortalidad general. En este estudio se produjo un infarto de miocardio en el 1,4 % de quienes continuaron con las estatinas, frente al 2,1 % de quienes dejaron de tomarlas. Aunque el estudio no fue lo suficientemente amplio como para obtener una idea muy precisa del riesgo real de infarto de miocardio, estos datos deberían, al menos, invocar cierta cautela a la hora de suspender las estatinas. 

En tercer lugar, aunque el estudio incluyó a personas mayores de 75 años, más de la mitad de los participantes tenían más de 80 años y, por lo tanto, presentaban un alto riesgo de fallecer por afecciones distintas de las enfermedades cardiovasculares. 

En cuarto lugar, los autores del estudio señalan claramente que dejar de tomar estatinas no supuso una mejora en la calidad de vida ni una reducción de los síntomas que pudieran considerarse efectos secundarios de las estatinas, por lo que no hubo pruebas de que continuar el tratamiento con estatinas tuviera un efecto perjudicial. 

Por último, el estudio tuvo dificultades para reclutar participantes, presumiblemente porque muchas de las personas a las que se abordó no estaban de acuerdo con la idea de interrumpir un tratamiento beneficioso únicamente por su edad, lo que significa que las personas incluidas podrían no ser representativas de las personas mayores de 75 años que consultan a sus médicos sobre la necesidad de continuar con el tratamiento con estatinas. 

En general, las circunstancias en las que los resultados de este estudio ayudarán a la toma de decisiones son muy limitadas y existe el riesgo de que fomente la interrupción del tratamiento con estatinas en personas mayores de 75 años que, de otro modo, podrían beneficiarse de una reducción del riesgo de infarto de miocardio.