Con razón, estos días muchos medios de comunicación del mundo están comentando los hallazgos resumidos en el principal artículo empírico publicado en el último número de la revista New England Journal of Medicine (NEJM), que la mayoría de médicos académicos consideramos la más exigente e influyente. En el artículo, Raffaele Marfella, Giuseppe Paolisso y sus coautores resumen un ambicioso estudio prospectivo: realizado en 304 personas, 257 (84 %) de ellas completaron su seguimiento durante unos tres años. Aunque estaban asintomáticos, los participantes habían sido bien diagnosticados de una estenosis carotídea extracraneal [un estrechamiento de la arteria carótida] y acudieron a los hospitales para realizarse una endarterectomía carotídea, una escisión quirúrgica que puede paliar la acumulación de placa aterosclerótica (grasa, colesterol y otras sustancias) de las arterias carótidas, en el cuello; en la intervención el cirujano retira la placa. 

El estudio alcanzó dos tipos de resultados de amplio interés científico y social. En primer lugar, al buscar si en las placas ateroscleróticas había micro y nanoplásticos (MNP), objetivó que en las placas del 58 % de los participantes se detectaban dos de los once MNP buscados, polietileno y cloruro de polivinilo. Por tanto, mediante complejos análisis bioquímicos, inmunohistoquímicos y de microscopía electrónica, detectó un grado de contaminación por MNP considerable y hasta ahora no conocido en las arterias humanas. Y, en segundo lugar, gracias a realizar un seguimiento del grupo o cohorte de participantes —algo habitual en medicina y epidemiología—, vio que aquellos participantes cuyas placas ateroscleróticas contenían ciertos plásticos tenían un riesgo de morir o de sufrir los otros efectos clínicos de interés en los tres años siguientes 4,5 veces superior a quienes no tenían MNP. Que el riesgo de esos efectos se cuadriplique o más es relevante; nunca antes se había analizado en personas bajo condiciones reales de vida. 

Que el riesgo de esos efectos se cuadriplique o más es relevante; nunca antes se había analizado en personas bajo condiciones reales de vida

En los próximos años esa contaminación plástica y esos efectos clínicos se seguirán definiendo, refutando o confirmando en otras poblaciones; por ejemplo, se ampliarán las mezclas de contaminantes bajo estudio, las características de las personas y su tiempo de seguimiento; se tendrán en cuenta más factores, más efectos, vías de contaminación o intervenciones para prevenirla. También conoceremos mejor los mecanismos fisiopatológicos que conectan las exposiciones a ciertos plásticos —así, los efectos proinflamatorios e inmunotóxicos también analizados en el artículo que nos interesa—, las alteraciones subclínicas —en la placa de grasa, mientras la enfermedad avanza silenciosa— y los desenlaces de interés humano (ictus, infarto, muerte). Continuaremos un antiguo y querido diálogo entre observaciones y explicaciones. 

El número de personas (257) y los años de seguimiento (menos de cuatro) podrían parecer bajos y podrían haber llevado al rechazo del artículo por parte de la revista. No habría estado justificado, pues en medicina no existen ‘listones’ rígidos que saltar: depende de la magnitud del efecto observado. Si el efecto es fuerte, bastan números de participantes y de tiempo modestos. Y esos números fueron esta y muchas otras veces suficientes para calcular con buena precisión efectos relevantes, como el 4,5 mencionado. 

“A veces lo que no es ético es no investigar” 

Otra de las líneas atractivas para la ciudadanía interesada en las ciencias es que el estudio napolitano es un ejemplo claro de problema en el cual no es ni ético ni factible realizar un ensayo clínico aleatorizado, aquel tipo de estudio en el que los investigadores asignamos al azar quiénes reciben la exposición (en este caso, los MNP) y quiénes no. ¿Verdad que es obvio? Obvio que no sería ni ético ni factible decidir al azar quiénes se protegen y quiénes se exponen a los plásticos… 

Por ello, desde hace décadas sabemos que cuando no es factible o ético un ensayo clínico aleatorizado, la alternativa —en medicina, salud pública, economía, educación y allende— son los estudios observacionales, aquellos sin asignación aleatoria de las exposiciones de interés. Parafraseando a Sir Austin B. Hill (1897-1991), decimos que “a veces lo que no es ético es no investigar”. Y sabemos bien que el conocimiento relevante se va acumulando mediante distintos tipos de estudios observacionales y experimentales. Ciertamente es así cuando nos conciernen muchas causas de las enfermedades humanas. 

Sabemos bien que el conocimiento relevante se va acumulando mediante distintos tipos de estudios observacionales y experimentales

Ah, sí: lo habitual en los estudios observacionales realizados en muchas ciencias es que las personas que están expuestas al factor de interés (en nuestro caso, los MNP) sean algo o bastante diferentes de quienes no lo están. ¿Podría una parte de los efectos clínicos observados y atribuidos a los plásticos deberse a esas diferencias? En el estudio italiano, los pacientes fueron clasificados en un grupo de exposición u otro (con o sin niveles detectables de ciertos MNP) después de analizar la placa aterosclerótica. Y comparadas con aquellas sin plásticos en la placa extirpada, las personas cuyas placas contenían MNP eran más jóvenes; eran con más frecuencia hombres o fumadores; y con menos frecuencia, hipertensas, diabéticas, afectas de enfermedades cardiovasculares o dislipidemias. Hoy esas diferencias no representan un problema metodológico notable y los posibles sesgos inducidos por ellas se controlan bien, pues los investigadores solventes utilizan técnicas de análisis cuantitativo que tienen en cuenta o ajustan esas diferencias. Como hicieron los autores del artículo que comentamos: la cifra de 4,5 antes mencionada está ajustada y neutraliza las diferencias. 

El estudio incentivará otros parecidos 

Conviene que más profesionales de la sanidad y la comunicación estén al día respecto a los avances que en las últimas tres décadas hemos alcanzado sobre las simbiosis entre estudios experimentales y observacionales. Así, por ejemplo, sobre los conocimientos logrados con los target trials (ensayos clínicos diana), realizados antes y durante la última pandemia en tiempo real y en poblaciones reales mediante estudios observacionales que lidian con las diferencias entre los grupos de exposición o con cambios temporales en las vidas de los participantes, y que aplican otras estrategias metodológicas todavía poco conocidas por muchos divulgadores. 

Sin esa solidez metodológica el estudio no se habría publicado en el NEJM. Punto. Esto es importante subrayarlo ante algunos intentos de desacreditar parte de la investigación en medicina y epidemiología. Tampoco lo leeríamos en esa revista sin el coraje y la creatividad en los que se fraguó su hipótesis, sin su innovación técnica o la relevancia potencial de sus hallazgos para la medicina clínica, la salud pública y las ciencias fundamentales en las que una y otra se cimentan. 

Lo bueno es que la publicación en NEJM visibiliza, legitima, remueve e incentivará otros trabajos parecidos

Pero, cuidado: sí ha sido una pequeña sorpresa que NEJM aceptase el artículo, pues habitualmente publica poco sobre las causas ambientales de las enfermedades humanas. En principio lo más probable era que el artículo hubiese sido aceptado en alguna de las revistas D1 de epidemiología o salud ambiental, las que están en el decil uno (diez por ciento superior) en cuanto al indicador de influencia bibliométrica más común. Aunque su eco planetario habría sido mucho menor, el artículo habría sido esencialmente el mismo. Desde luego, lo de menos es que muchos artículos tan buenos como el susodicho aparecen en revistas menos conocidas fuera de quienes trabajamos y publicamos en ellas, a menudo dirigidas por profesionales de gran calidad científica y humana, como José Luis Domingo. Lo bueno es que la publicación en NEJM visibiliza, legitima, remueve e incentivará otros trabajos parecidos. Editoras como Caren Solomon en NEJM o Jody Zylke en JAMA son modelos en los que otras médicas y revistas —y estudiantes jóvenes— se inspiran para saltar barreras y clausuras epistémicas (qué temas es preferible evitar, qué es científico, qué es causal, qué es inocuo y nos sale gratis). Trabajando desde España, Suecia o Estados Unidos, Ana Navas Acién, María Téllez Plaza, Carolina Donat Vargas o Jordi Bañeras han publicado también estudios empíricos excelentes, utilizando biomarcadores de contaminación como Marfella, sobre las causas ambientales de las enfermedades cardiovasculares. No es honesto quien opina sobre esas causas sin haber estudiado aquellos. 

Y no es baladí: “La crisis de los plásticos ha crecido insidiosamente mientras muchos ojos miraban al cambio climático”, dice Philip Landrigan en el editorial que acompaña al artículo italiano. “Los plásticos ponen en peligro la salud humana en todas las etapas del ciclo del plástico”, añade Landrigan. Los combustibles fósiles (gas, petróleo, carbón) son las principales materias primas de los plásticos. Mucho poder. Hay abundantes pruebas de que el populismo más reaccionario y extremista —el menos conservador— se resigna mejor a que conectemos plásticos y crisis climática, allá fuera, que plásticos y salud: aquí dentro en el cuello, en la luz grasienta de las arterias carótidas.