Una investigación afirma que el uso de fármacos como omeprazol no se asocia con un mayor riesgo de un tipo de cáncer gástrico, como mostraban estudios previos

El artículo de Duru et al. contrasta de forma clara con los resultados aportados en numerosos trabajos clínicos y metaanálisis previos, durante los últimos 40 años, que venían sugiriendo un aumento del riesgo (en algunos casos dos veces mayor) de cáncer gástrico asociado al uso de fármacos de la familia de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol. Estos autores ponen de manifiesto que, en muchos casos, estas asociaciones positivas podrían explicarse por limitaciones metodológicas relevantes, como sesgos protopáticos, la inclusión de pacientes con uso del fármaco a corto plazo, la no diferenciación entre cáncer de cardias y otros cánceres gástricos o la falta de ajustes en casos de infección por la bacteria Helicobacter pylori, cuya relación con el cáncer gástrico está perfectamente constatada. De hecho, los análisis de sensibilidad realizados en este estudio reproducen incrementos de riesgo cuando se reintroducen estas limitaciones, lo que apoya la hipótesis de que gran parte de la evidencia previa podría reflejar asociaciones espurias más que un efecto causal real.

A pesar de ser un estudio multicéntrico prospectivo de casos y controles, hay que destacar, desde el punto de vista metodológico, el uso de registros sanitarios nacionales completos de cinco países nórdicos muy consolidados en esta materia (Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia) y la inclusión de más de 17.232 casos de adenocarcinoma gástrico (no cáncer de cardias) y más de 172.297 controles, seguidos durante un período de 26 años, lo que confiere al trabajo una gran potencia estadística y precisión en las estimaciones. Además, la vinculación de los sujetos mediante identificadores personales y la ausencia de datos perdidos reducen de forma notable el riesgo de sesgos clásicos como el de selección o el de recuerdo, frecuentes en estudios observacionales de menor escala. La exclusión explícita de exposiciones a la medicación en los 12 meses previos al diagnóstico y el ajuste por múltiples factores clave, como la edad, el género, tratamiento para la erradicación de Helicobacter pylori, historia de úlcera péptica o diabetes tipo 2, consumo de tabaco y alcohol, obesidad o, consumo de algunos medicamentos refuerzan también la validez interna del trabajo.

Desde el punto de vista de la práctica clínica, los hallazgos aportan resultados tranquilizadores. En pacientes con indicación clara de tratamiento prolongado con IBP (y antagonistas del receptor de histamina tipo 2), especialmente en casos de reflujo gastroesofágico, estos resultados sugieren que no existiría un aumento del riesgo de adenocarcinoma gástrico (no cáncer de cardias) atribuible a este tipo de fármacos, lo que puede contribuir a realizar una toma de decisión más equilibrada y basada en la evidencia, reduciendo miedos infundados, tanto en pacientes como en profesionales sanitarios. No obstante, los autores recuerdan, acertadamente, que el uso prolongado de IBP sigue requiriendo reevaluación periódica por otros posibles efectos adversos conocidos, aunque no relacionados con las neoplasias gástricas.

En relación con las limitaciones, aunque el estudio es sólido, no está exento de ellas. Su diseño de casos y controles, aun basado en registros prospectivos amplios, no permite establecer la causalidad de forma definitiva. Además, no se dispone de información detallada sobre algunos factores potencialmente relevantes, como la dieta (por ejemplo, consumo de sal), antecedentes genéticos familiares u otras variables clínicas relacionadas con la gravedad de la patología gástrica. Asimismo, hay que mencionar que el estudio se basa en poblaciones nórdicas, lo que podría limitar parcialmente su extrapolación a regiones con perfiles epidemiológicos distintos para el cáncer gástrico. Aun así, estas limitaciones no parecen suficientes para invalidar la conclusión principal del estudio.

A modo de conclusión, este trabajo representa una aportación relevante al debate sobre la seguridad a largo plazo de los IBP, al demostrar que, cuando se controlan adecuadamente los sesgos y otros factores distorsionantes, la asociación previamente descrita con el cáncer gástrico parece no sostenerse. Además, su rigor metodológico lo convierte en una referencia importante para reinterpretar críticamente la literatura previa y para guiar la práctica clínica basada en evidencias más sólidas.

Con los inhibidores de la bomba de protones (IBP) siempre ha existido mucha polémica con los efectos secundarios. En general, llevamos utilizando más de 25 años omeprazol (Losec). Los IBP los utiliza más de un 20% de la población y no se han visto efectos relevantes.

En cuanto a la nota de prensa, es importante destacar que no hay que confundir antiácidos con inhibidores de la bomba de protones. Antiácidos son, por ejemplo, el almagato (como el Almax), el hidróxido de aluminio, el hidróxido de magnesio, el bicarbonato de sodio, etc. Los inhibidores de bomba de protones son omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol, esomeprazol o pantoprazol.

Respecto a la investigación, parece un estudio bien hecho en el que no se asocia el uso de los IBP con cáncer gástrico, pero es observacional y sobre registros, donde la información está sesgada. Tampoco habla de tipo ni dosis de IBP y define largo plazo como más de un año. El estudio menciona que el 3,1% de los casos erradica el H. pylori pero no habla del porcentaje de infección de esa población, que generalmente es superior al 25-30%.

Además, solo analizan un tipo de cáncer gástrico, el adenocarcinoma. ¿Y los tumores neuroendocrinos gástricos? Son muy infrecuentes, pero podría haber una relación con la utilización de los IBP.  Se trata de un estudio de cohortes, se desconoce la dieta y si hay antecedentes familiares de cáncer gástrico, como dice el artículo.

Por último, incidir en que está disminuyendo la incidencia del cáncer gástrico. Sería bueno valorar si al tomar IBP aumenta el riesgo en el cáncer esófago-gástrico.

¿La investigación es de buena calidad? 

“Este estudio tiene un diseño de casos y controles, en el que los pacientes diagnosticados de una patología (en este caso, de adenocarcinoma gástrico) se comparan con otros sin ese problema, mientras que son similares o se ajusta estadísticamente por otros factores como la edad, sexo, factores de riesgo, etc., lo que proporciona una metodología de adecuada y de calidad para evaluar exposiciones (los inhibidores de la bomba de protones en este ejemplo) que requieren un período de observación muy largo.  

Además de esto, se han incluido datos de registros de salud de cinco países nórdicos durante un periodo de 26 años (1994-2020), lo que aumenta su validez externa. Por otro lado, al incluir a más de 17.000 pacientes con cáncer y compararlos con más de 172.000 personas sanas, junto con el acceso a información clínica detallada, los investigadores lograron mitigar muchos de las debilidades que afectaban a investigaciones previas sobre este mismo tema”.   

¿Cómo encaja con la evidencia existente? 

“Históricamente, en las últimas décadas, ha existido la duda de que los fármacos clasificados como antiácidos y, en concreto, los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol…etc.), pudieran aumentar el riesgo cáncer gástrico a través del aumento de la gastrina, con metaanálisis recientes que estimaban que este riesgo incluso se duplicaba. Sin embargo, estos nuevos hallazgos aclaran la situación al demostrar que, una vez que se ajustan factores determinantes como la infección por la bacteria Helicobacter pylori, el tabaquismo, la obesidad y la diabetes, la supuesta asociación desaparece. Por tanto, estos resultados no respaldan la hipótesis de que el uso de estos fármacos a largo plazo aumente el riesgo de cáncer gástrico (en concreto de adenocarcinoma gástrico), aclarando la incertidumbre de estudios anteriores”.   

¿Qué implicaciones tiene este hallazgo para la práctica clínica? 

“Tanto para todo el personal sanitario como pacientes, este hallazgo es de gran valor e interés, ya que aporta tranquilidad y reafirma la seguridad de los inhibidores de la bomba de protones a largo plazo, unos de los fármacos más prescritos en España. Al eliminar algunas de las dudas sobre este aumento de riesgo, los resultados facilitan la toma de decisiones clínicas y aumentan (aún más) nuestra confianza con estos tratamientos necesario, en muchas ocasiones a largo plazo, con una base de evidencia más sólida”.   

¿Tiene alguna limitación importante que haya que tener en cuenta? 

“Aunque los datos son sólidos y han mejorado significativamente las limitaciones de estudios previos, debemos recordar que se trata de un estudio observacional, lo que significa que no puede establecer una relación de causa y efecto definitiva. Además, a pesar del esfuerzo de los investigadores, existen factores que no pudieron ser medidos, como la dieta de los pacientes, sus antecedentes familiares de cáncer de estómago, o la predisposición variable a este tipo de cáncer en ciertas áreas geográficas, y que, junto a otras, podrían influir en los resultados. Por otro lado, se ha analizado únicamente el riesgo de adenocarcinoma gástrico que, aunque constituye el subtipo más frecuente, no comprende todos los tipos de cáncer gástrico. Aun así, la calidad de la información obtenida durante más de dos décadas en varios países europeos ofrece una de las perspectivas más confiables que tenemos hasta hoy”.