El estudio es metodológicamente de muy buena calidad. Los autores han tenido en cuenta los factores de confusión que sabemos que se asocian a un tratamiento de fertilidad y a la posibilidad de tener mejores resultados escolares, como la mayor edad materna, el índice socioeconómico más alto o el nivel educativo de los padres y madres. Han aplicado varias técnicas de análisis epidemiológico para controlar lo más posible la variabilidad que es intrínseca en un estudio de este tipo, donde los datos ya se han recogido y, por lo tanto, no es posible ir atrás y averiguar más cosas de las de la que se disponen. En general, el número de niños nacidos por técnicas de reproducción asistida es grande, más de 11.000, y las comparaciones con los controles que han nacido sin que sus padres tuvieran necesidad de recurrir a la clínica es robusta. 

Este estudio confirma y además amplía la información que tenemos sobre los efectos a largo plazo de las técnicas de reproducción asistida. Nos proporciona información sobre el desarrollo durante la edad escolar de los niños nacidos por FIV y nos confirma que sus resultados educativos a los 7 y 9 años no se pueden distinguir de los nacidos espontáneamente. Además, nos indica que no hay diferencia entre las dos formas de concepción en la probabilidad que un niño padezca algún trastorno grave del desarrollo, por lo menos en esta etapa escolar.  

Como información valiosa para los profesionales de la salud, destacar que la cohorte de niños analizado ha nacido entre el 2005 y el 2014, es decir, que los resultados son muy pertinentes a la forma que tenemos hoy en día de tratar la infertilidad, ya que en los últimos 20 años ha habido muchos avances en las técnicas de fecundación in vitro como por ejemplo la posibilidad de cultivar a los embriones para 5-6 días en el laboratorio, la posibilidad de someterlos a congelación ultrarrápida y la posibilidad de analizar el contenido genético de los embriones tras una “microcirugía” cuando todavía se encuentran afuera del útero materno. Hay debate sobre el impacto de estas tecnologías en los resultado peri y posnatales de los niños, así que este trabajo contribuye en gran manera a nuestro conocimiento y a la evaluación de los riesgos a largo plazo de las técnicas de reproducción asistida. 

Siempre hay que tener en cuenta que los estudios retrospectivos como este no pueden controlar variables que no han estado recogidas en el momento en el que se han generado los datos. No obstante, las técnicas estadísticas que se han utilizado en este caso palian lo más posible la naturaleza de la limitación.  

Hay una curiosidad que me queda, sin que llegue a ser una limitación: los autores del trabajo no hacen diferencia entre técnicas de reproducción asistida, muy probablemente por falta de información detallada y por la dificultad de saber y de tener en cuenta el efecto de todas las variables que pueden entrar en un tratamiento de reproducción asistida (la dosis de hormonas utilizada, la técnica de selección espermática, la técnica de fecundación, cuánto de largo ha sido el cultivo in vitro de los embriones, etc.) sobre el resultado de los test escolares. Podría darse, por ejemplo, una relación entre la severidad del diagnóstico de infertilidad y, por lo tanto, el uso de técnicas más intrusivas, y algunos de los resultados observados. 

Creo que el estudio está bien diseñado y con un buen análisis estadístico. Además, el número de individuos es muy elevado y con datos bien registrados, muchas variables estudiadas. Diría que es el estudio con mayor tamaño muestral que he leído sobre niños nacidos por TRA [Tratamientos de Reproducción Asistida] a lo largo del tiempo. En España lo único que hemos publicado al respecto es un artículo a partir de 14.119 niños recién nacidos por TRA desde el grupo de interés de salud embrionaria de la Sociedad Española de Fertilidad, que se centró en malformaciones de recién nacidos y en el que se concluyó que el porcentaje de malformaciones observado en estos con TRA fue similar a la tasa observada en la población española con embarazo espontáneo. 

Ha habido trabajos en la misma línea, estudiando si existían diferencias entre niños nacidos a partir de TRA respecto a los que no. Ninguno ha podido demostrar diferencias importantes debidas a la técnica en sí. Hay que tener en cuenta que, en la mayoría de los casos, partimos de la base de que hay uno de los dos gametos o ambos dañados debido a la edad o a factores ambientales y de que una pareja no consigue el embarazo espontáneamente, por lo que si existen complicaciones pueden ser debidas a ello, pero no por la técnica de microinyección, que es la mayoritariamente usada. Algún estudio sí ha relacionado problemas psicológicos por la edad avanzada del padre, que no son genéticamente evitables. En los casos de futuras madres añosas o bien de espermatozoides con elevado porcentaje de anomalías cromosómicas, puede realizarse un screening o diagnóstico genético preimplantacional, de manera que los embriones generados a partir de gametos dañados que podrían dar lugar a un embrión genéticamente anormal serían seleccionados antes de la transferencia embrionaria y así se podrían seleccionar solo los euploides o cromosómicamente normales, para transferir. 

Otros factores que podrían afectar al recién nacido sería la multiplicidad de los partos, pero esto se intenta evitar desde hace tiempo seleccionando un solo embrión para transferir y en estadio de blastocisto, que es el último que se puede observar en cultivo in vitro. 

En cuanto a criterios de inclusión y exclusión, se han tenido en cuenta muchos factores en el estudio, como el sexo en el momento del nacimiento, la edad en el momento de la evaluación, los antecedentes lingüísticos distintos del inglés, el estatus socioeconómico, la edad materna, la paridad y la educación. 

Las limitaciones del estudio incluyeron el uso de datos observacionales, la posibilidad de confusión no medida, la presencia de datos perdidos y la necesaria restricción de la cohorte a los niños escolarizados. Sin embargo, para superar algunas de las limitaciones del análisis de datos observacionales (no aleatorios) se utilizó un enfoque de inferencia causal que intenta emular los resultados de una comparación aleatoria en un ensayo clínico.