Se trata de un estudio retrospectivo con una base nacional que tiene como fortaleza el tamaño muestral consiguiente, pero que adolece de múltiples sesgos metodológicos inherentes a estos registros, lo cual limita considerablemente la extracción de resultados fiables.  

En primer lugar, se incluyen pacientes con al menos dos evaluaciones del EDSS [Escala del Estado de Discapacidad], lo cual hace que en aquellos pacientes con pocas evaluaciones pueda haber una infraestimación del efecto (en concreto, aquellos con solo dos es imposible evaluarlo si se requiere de una confirmación posterior del evento). En segundo lugar, se consideran en el grupo de tratamiento pacientes con al menos un ciclo de anticuerpos anti-CD20, sin indicar el número de ciclos y el número de pacientes de cada duración de tratamiento. En tercer lugar, existen diferencias significativas en la mayoría de las características basales, con pacientes más jóvenes y agresivos en el grupo de tratamiento, con un menor seguimiento. Esto podría sesgar este grupo a una peor respuesta. Aunque tratan de limitarlo con un emparejamiento por puntuación de propensión, esta técnica estadística presenta limitaciones (principalmente, el igualar a los pacientes por las variables elegidas a dedo por los investigadores). En cuarto lugar, la mayoría de los pacientes eran tratados con rituximab, sin indicar las dosis y frecuencia de administración (al ser fuera de indicación). En quinto lugar, se incluyen en el análisis multivariante únicamente aquellas variables con resultados estadísticamente significativos en los análisis univariantes, lo cual es un error estadístico puesto que deben ser incluidas todas las variables que plausiblemente podrían afectar.   

Por tanto, aunque los estudios de práctica clínica son necesarios como complemento a los ensayos clínicos, las importantes limitaciones de este estudio cuestionan su superioridad a los resultados demostrados de ocrelizumab en la esclerosis múltiple primariamente progresiva (dado que rituximab no ha sido formalmente ensayado en esta enfermedad).

Desde luego es un estudio interesante, pero que debe interpretarse con cautela. Es un estudio retrospectivo, y como todos estos estudios existen ciertos aspectos metodológicos que limitan sus hallazgos y conclusiones.    

Del total de pacientes que recibieron tratamiento con terapias anti-CD20 en la cohorte multicéntrica francesa, más de la mitad no pudieron ser incluidos para el análisis y los autores no aportan datos para saber si el grupo incluido es realmente representativo de los pacientes a los que se les indica estas terapias y algo similar ocurre con el grupo control. Es importante también destacar que se incluyeron muy pocos pacientes con ocrelizumab (que es el fármaco actualmente aprobado para el manejo de los pacientes con esclerosis múltiple primaria progresiva —EMPP—) y que, debido a las indicaciones con las que se puede prescribir este tratamiento, las características de los pacientes incluidos en los dos grupos (tratados y no tratados) son muy diferentes. Por mucho que los autores utilizaron diferentes técnicas estadísticas para controlar por estas diferencias, los cambios biológicos subyacentes no pueden en muchas ocasiones ajustarse y asegurar una correcta comparación.    

Como es de esperar, muchos de los pacientes no tratados fueron incluidos antes del año 2018, momento en el que se aprobó ocrelizumab para los pacientes con EMPP y, por tanto, en muchos de estos casos no había información sobre las resonancias magnéticas, herramienta clave para la monitorización y estratificación de los pacientes con esclerosis múltiple (EM).    

Además, tampoco se especifica que régimen de tratamiento realizaron. En el caso de ocrelizumab (131 pacientes) viene marcado por la ficha técnica, pero la dosis y la frecuencia de administración de rituximab (grupo mayoritario de este trabajo con 295 pacientes) no está clara y es muy centro dependiente, por lo que los resultados reportados en cualquier caso harían referencia a esas dosis en concreto. Existen datos que sugieren que el impacto sobre la discapacidad de las terapias anti-CD20 podrían estar relacionadas con la dosis que se recibe, por lo que conocer este dato sería fundamental.   

Estamos acostumbrados a ver publicados estudios de efectividad en práctica clínica en cohortes de pacientes con EM remitente-recurrente, donde las medidas de respuesta son algo más claras. Este es uno de los pocos trabajos que evalúa esta efectividad en pacientes con formas progresivas de EM, pero la medida de respuesta en este caso (la escala de discapacidad EDSS) es una medida que es más difícil de interpretar, especialmente cuando se recoge de forma retrospectiva sin la rigurosidad que se exige en los ensayos clínicos. Desde luego, son resultados interesantes, pero que no creo que nos lleven a modificar nuestra práctica clínica habitual.