El estudio es de buena calidad. Se analiza un número considerable de datos y el análisis ha sido realizado por conocidos expertos internacionales en el diagnóstico y tratamiento de la migraña. 

Este análisis va en línea con otros publicados con anterioridad y que demuestran que los triptanes continúan siendo más eficaces que los nuevos fármacos comercializados. Sin embargo, algunos pacientes no toleran o tienen contraindicaciones para el uso de triptanes, por lo que disponer de alternativas de tratamiento como rimegepant o lasmiditán es imprescindible. Además, existe cierta evidencia de que el uso frecuente de alguno de los fármacos analizados como el rimegepant o ubrogepant no se asocian a un mayor riesgo de cefalea por uso excesivo de medicación. En el caso de rimegepant, el fármaco tiene incluso un efecto preventivo para reducir el número de días de dolor de cabeza. Esto supone una gran ventaja para los gepantes en aquellos pacientes que requieren la toma de analgésicos con frecuencia. 

[En cuanto a las posibles limitaciones] Se trata de un metaanálisis de calidad que intenta comparar la eficacia de los diferentes fármacos. Sin embargo, no existe un estudio comparativo directo de los fármacos entre sí, que sería la manera ideal de conocer si verdaderamente los triptanes son superiores a los nuevos fármacos.  

Pese a que se considera que el metaanálisis es el máximo grado de evidencia posible, su interpretación debe ser cauta, ya que esto es así cuando los estudios incluidos son verdaderamente comparables. En el presente caso, el gran número de estudios, de distinta fecha de realización y con diferentes maneras de evaluar el resultado, limitan en parte su calidad, pese a que es un trabajo concienzudo y metodológicamente robusto.  

La principal novedad es la comparación de ‘nuevos’ tratamientos para los ataques agudos de migraña con las opciones que ya existían previamente, es decir: gepantes y lasmiditán frente a triptanes, antiinflamatorios y paracetamol, respectivamente.  

Teniendo en cuenta los resultados individuales de los ensayos clínicos de los ‘nuevos’ tratamientos, en los que los resultados publicados ya eran algo inferiores a los presentados cuando se generó la evidencia de los nuevos tratamientos, no supone una gran sorpresa.  

En el campo de la migraña, lo que los pacientes buscan es que sus ataques desaparezcan rápido, sin efectos secundarios y sin que el dolor reaparezca en las siguientes veinticuatro horas. Lo que muestran los resultados de este trabajo es que los fármacos ‘clásicos’ parecen tener una probabilidad de respuesta superior a los nuevos, si bien también es mayor la frecuencia con la que los pacientes presentan efectos secundarios. Además, algunos fármacos ‘clásicos’ pueden suponer un cierto riesgo en determinados pacientes, debiendo evitarse en este tipo de pacientes.  

Este trabajo refuerza la idea de que el tratamiento de las personas con migraña y otros dolores de cabeza debe ser personalizado y a medida de cada paciente. Los fármacos tradicionales son de gran ayuda si se utilizan de manera adecuada, lo que no siempre es el caso, y afortunadamente ahora contamos con nuevas herramientas que pueden ayudar a personas en las que no se había obtenido un beneficio suficiente o que estaban excluidas de esas terapias por tener otras enfermedades o no tolerarlos de manera adecuada. 

[En cuanto a las posibles limitaciones] En este trabajo el tipo de comparación que se realiza es indirecta, mediante metaanálisis en red, en la que la comparación principal se basa en la diferencia respecto del grupo tratado con placebo en cada estudio. Sería de esperar, por tanto, que el porcentaje de respuesta al placebo fuese muy similar en todos los estudios, tanto en medidas de eficacia como de tolerancia, y en los estudios el resultado fue variable. 

Como es bien sabido, la forma óptima de comparar la eficacia de dos fármacos se llama ensayo clínico aleatorizado doble ciego, también conocido como head-to-head. No conozco ningún ensayo de un triptán versus un gepante o lasmiditán. 

En este artículo se realiza un metaanálisis en el que se comparan los ensayos contra placebo de los triptanes en los años 90 frente a los actuales ensayos de los nuevos fármacos.  

La metodología ha cambiado en estos 20 años. De hecho, los criterios de migraña han cambiado (en dos ocasiones) e incluso las guías de metodología de ensayos en el ataque de migraña de la IHS [Sociedad Internacional de Cefaleas] también han cambiado.  

A nadie se le ocurriría comparar ensayos de penicilina del siglo XX con ensayos de amoxicilina actuales en una infección concreta.  

Me parece que, a pesar de la estadística, es muy arriesgado concluir tan rotundamente con las aseveraciones que hacen los autores.  

Una cosa es la opinática y otra la ciencia. Sin un ensayo head-to-head de triptán contra gepante o triptán contra lasmiditán, difícilmente sabremos cuál es más eficaz.  

Por otra parte, los triptanes no son eficaces en todos los pacientes y su persistencia terapéutica al año es baja, por lo que es habitual hacer cambios entre ellos. Por tanto, necesitamos nuevos fármacos.  

Por último, los criterios IPT [Informe de Posicionamiento Terapéutico] de financiación del Sistema Nacional de Salud (SNS) de lasmiditán lo posicionan a fallo, contraindicación o efectos adversos de los triptanes. En cuanto al único gepante aprobado en España para el ataque de migraña, rimegepant, finalmente no se ha financiado por el SNS.  

Por tanto, continuaremos ofreciendo triptanes a nuestros pacientes como primera opción en el ataque de migraña grave y antiinflamatorios en el moderado.  

Este metaanálisis no cambia absolutamente nada en España. 

Los metaanálisis no son estudios head-to-head, pero entendemos que es la manera menos ‘mala’ de comparar. 

No todo se basa en eficacia de un tratamiento. Los triptanes se utilizan menos de lo que se debería/podría, pero: 

• No son eficaces en todo el mundo; y para ser eficaces necesitan ser administrados dentro de una ventana terapéutica que requiere de educación a los pacientes. 
• Si se toman en exceso generan un empeoramiento de la migraña (exceso siendo >10 días al mes, generando una cefalea por sobreuso de medicación analgésica). 
• No son siempre bien tolerados. 
• El lasmiditán es quizá menos eficaz comparativamente, además no siempre es bien tolerado y puede, como los triptanes, facilitar el desarrollo de un sobreuso de analgésicos, pero es cardioseguro. 
• Los gepantes son quizá menos eficaces, pero aportan novedades diferenciales a nivel de que no hay evidencia de que generen una cefalea secundaria al sobreuso de fármacos, no tienen ventana terapéutica y, de hecho, su uso continuado ayuda a modular la enfermedad y pueden usarse (por ejemplo, el rimegepant) además como tratamiento preventivo. 
• Y como los triptanes, los gepantes tampoco son eficaces para todo el mundo. 

Con esto lo que quiero decir es que en el tratamiento de la migraña se ha de priorizar. A nivel científico, ahora con más fármacos disponibles para el tratamiento del ataque de migraña, tendremos que desarrollar maneras de intentar poder ofrecer el tratamiento adecuado para cada persona y en el momento adecuado, es decir, ir desarrollando estrategias de medicina de precisión. 

Finalmente, como comentario, en España el lasmiditán solo está financiado en algunas situaciones muy concretas, y los gepantes no están financiados como tratamiento del ataque.