Este fármaco supone un avance importante en el tratamiento de la esquizofrenia, ya que es el primer medicamento que no actúa directamente sobre los receptores dopaminérgicos, sino los muscarínicos. En este sentido, aunque acetilcolina y dopamina están interconectadas, supone una innovación muy relevante ya que supone un mecanismo de acción distinto de los fármacos vigentes y un perfil de efectos adversos también diferente, que puede constituir una buena alternativa para los pacientes que no toleran los fármacos utilizados en la actualidad.  

Además, el tamaño del efecto en fase aguda y los resultados del estudio de extensión respecto a seguridad y efectividad a largo plazo son también positivos. Tras su aprobación, la experiencia clínica dirá hasta qué punto ha supuesto un verdadero avance para la práctica clínica en esta enfermedad tan necesitada de nuevos enfoques.

Lo más novedoso es que por primera vez se va a dar la indicación para esquizofrenia (¡desde que se comenzara a utilizar la clorpromazina en 1952!) a un fármaco que no actúa directamente sobre los receptores dopaminérgicos. A pesar de ello, el mecanismo agonista de receptores muscarínicos puede, por dos vías distintas que implican neuronas gabaérgicas y glutamatérgicas, producir una disminución de la actividad dopaminérgica en las áreas en las que se ha implicado una hiperactividad dopaminérgica con síntomas psicóticos.   

En cuanto a la eficacia, los dos ensayos clínicos fase III han sido robustos y, lo que es más raro, muy consistentes (tamaño del efecto 0,6). En cuanto a los efectos secundarios, hay que decir: 

1. Que la xanomelina ya se probó hace décadas y fue eficaz, pero se abandonó por los efectos secundarios periféricos muscarínicos. Ahora han añadido una segunda sustancia (trospium) que lo que hace es bloquear los receptores periféricos para evitar esos efectos secundarios.  
2. Al no tener efecto dopaminérgico directo, no aparecen o lo hacen de forma muy reducida los típicos efectos de los fármacos (antidopaminérgicos o con agonismo parcial) que utilizamos hasta ahora para el tratamiento de la esquizofrenia/psicosis, como la sintomatología extrapiramidal o la hiperprolactinemia. 

Sale un nuevo fármaco con un novedoso mecanismo de acción, lo cual en principio está bien, pero en estos casos hay que evitar transmitir una imagen de excesiva eficacia o de excesiva esperanza ante la novedad. Que algo sea nuevo no significa necesariamente que sea mejor. Hay que centrarse en los estudios y en los datos disponibles. 

Los datos disponibles se centran en dos estudios. En el primero de ellos, a corto plazo (cinco semanas) y con 252 personas, encuentran una mejoría estadísticamente significativa pero no muy importante a nivel clínico. 
 
Parten de la llamada escala PANSS, una escala que mide síntomas de diferentes tipos en esquizofrenia. El fármaco mejora en 10 puntos respecto al placebo un valor medio de 90 de forma estadísticamente significativa, pero habría que ver si clínicamente eso es relevante y sobre todo si lo es relevante respecto al coste que pueda suponer. 
 
El otro estudio es una continuación del anterior, se alarga hasta un año y encuentra una mejoría que los autores califican de importante.  
 
El estudio parte de las mismas 252 personas, pero hay un dato llamativo, y es que en un momento de valoración de los 252 quedan 110, y en la fecha en que publican los datos solo 29 habían llegado a completar las 52 semanas de tratamiento. Faltan, por tanto, los datos de por qué esa cifra de abandonos, porque quizá sea por mala tolerancia al fármaco.  

Entre los que acaban las cifras sí parecen más importantes, ya que hay una mejoría de más de 30 puntos en la escala PANSS, pero el problema es que este estudio de 52 semanas no tiene brazo placebo, entonces ignoramos cuánto de esa mejoría se debe al fármaco nuevo y cuánto se pueda deber a otras circunstancias, porque no hay un placebo para comparar. Ese dato de eficacia, por tanto, dice poco. 

Resumiendo, creo que los estudios a corto plazo no dan datos de una gran eficacia, y en el estudio a largo plazo los datos de eficacia no son valorables porque no hay un brazo placebo para para comparar. 

Creo además que son muy pocas personas para poder valorar adecuadamente el perfil de seguridad, que se irá valorando al final en la práctica clínica según se vaya usando. Y eso es arriesgado. 

Por lo que dicen no hay efectos secundarios especialmente llamativos, pero no hay que perder de vista que se ha probado en pocas personas. Un efecto secundario potencialmente grave que aparezca con una incidencia de una de cada 1000 personas no se habría detectado en estos estudios. Eso no significa que el fármaco no pueda utilizarse, pero hay que usarlo con precaución especial, porque no es un fármaco conocido y puede haber efectos adversos poco frecuentes. 
 
La cuestión del coste también es importante. Ignoro cuál será el precio, pero para esa mejora en las escalas habrá que ver que no sea una cosa desproporcionada, como ocurre con muchos fármacos de reciente aparición, porque el dinero que dediquemos a ese fármaco no lo vamos a poder dedicar a otras facetas del tratamiento. Y falta claramente un estudio con un comparador activo, es decir, un estudio que compare este nuevo tratamiento con un tratamiento ya establecido para el trastorno esquizofrénico. Con estos estudios no podemos decir si es mejor, igual o peor que lo que ya tenemos, que es lo que nos interesa a los clínicos. 
 
Vemos, por tanto, que el proceso es un poco el habitual de hacer las cosas para que a nivel de marketing también sea vendible, pero a un nivel científico o clínico creo que hay que tener ciertas reservas. Habrá que ver.