La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es considerada una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes a nivel mundial. Se estima que hasta el 80 % de la población sexualmente activa (tanto hombres como mujeres) podría tener contacto con el virus en algún momento de su vida, aunque no sea consciente de ello. 

Esto hace que no se hayan podido relacionar problemas de infertilidad hasta que se han hecho estudios en profundidad relacionados con este hecho, casi todos realizados en mujeres. Tradicionalmente se hacen controles de la presencia en mujeres gracias a las revisiones ginecológicas anuales (la citología y ya después específicamente la presencia de VPH). La razón es que hay distintos genotipos de este virus, de bajo o alto riesgo, siendo dos de estos últimos responsables del cáncer de cuello de útero. En los últimos tiempos, ha habido un incremento notable en cánceres de pene, recto o incluso en la cavidad bucofaríngea relacionados con los VPH de alto riesgo en hombres al tener relaciones sexuales sin protección. En mujeres se ha relacionado la infección con este virus con problemas reproductivos, al ser necesarias cirugías para la eliminación radical de las lesiones provocadas por el virus, pero no se ha visto la relación entre infertilidad y ser portadoras de VPH de alto riesgo en una población significativa a nivel bioquímico. 

La población general, sobre todo hombres, tiene un gran desconocimiento de las secuelas que puede tener la transmisión de este virus y estos, aun siendo portadores, no se realizan revisiones y son vectores del virus, infectando a todas sus parejas sexuales inconscientemente, ya que las posibles consecuencias son a largo plazo y no inmediatas. Afortunadamente, en 2008 se comenzó a vacunar gratuitamente a niñas a los 12 años y a partir del año pasado, demasiado tarde en mi opinión, la vacuna también es administrada a los niños varones de esas edades. 

En el estudio publicado se relaciona con infertilidad a los hombres portadores de VPH de alto riesgo. Estos varones mostraron niveles significativamente más altos de necrosis espermática y una mayor proporción de espermatozoides con radicales libres de oxígeno, responsables de la oxidación y fragmentación del ADN espermático, responsable de bloqueo de las divisiones celulares y, por tanto, de los embriones, y también de abortos durante el primer trimestre. Asimismo, se observó en este grupo de hombres una reducción de los leucocitos del semen y de las citocinas inflamatorias (IL-6 e IL-1β). Hay que tener en cuenta que no se detectan estos efectos adversos en los análisis de semen de rutina que se realizan cuando una pareja acude a las consultas de reproducción asistida. 

Los autores sugieren el cribado exhaustivo del VPH en varones, incluida la determinación del genotipo, en las clínicas de urología y fertilidad, con lo cual estoy de acuerdo, ya que se podrían obtener conclusiones más contundentes para corroborar los datos de este estudio, que tiene un número de muestras todavía bajo para comprender la importancia de esta infección en la infertilidad masculina.

La investigación sobre el VPH se centró desde sus inicios en la relación etiológica con el cáncer de cérvix, la consecuencia más severa y más frecuente de las infecciones persistentes. Ahora estamos abriendo el espectro con información sobre las posibles consecuencias a medio-largo plazo de estas infecciones, incluyendo patología no tumoral. La investigación de la historia natural de la infección en hombres y fertilidad es muy limitada y compleja. Hay que tomar los datos de este estudio con precaución y evitar conclusiones e implicaciones clínicas que necesitan consolidarse y reproducirse en otros estudios. 

El estudio es adecuado en la estandarización de técnicas diagnósticas y en la metodología. Debería ser un buen contribuidor a la exploración de la hipótesis principal (infertilidad en portadores de VPH en semen). 

La evidencia todavía se está acumulando en este tema. La mayoría de las clínicas de fertilidad han adoptado ya rastreos de muestras seminales para VPH en las evaluaciones de esterilidad de origen masculino. El problema es que no disponemos de tratamientos para la infección por VPH y, por tanto, las implicaciones clínicas son limitadas. 

[En cuanto a las limitaciones del estudio] Considero que es adecuado publicarlo en este estado que entiendo ha sido ya revisado por pares especializados en el tema.

El HPV (virus del papiloma humano por sus siglas en inglés) es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente, responsable en un 95 % de los casos del cuarto tipo de cáncer más común en las mujeres, el cáncer de cuello uterino. Este cáncer causa aproximadamente 350.000 muertes cada año, principalmente en países de ingresos medios y bajos. 

Las autoridades de salud pública de 37 países actualmente vacunan a las niñas de entre nueve y 14 años, antes de que comiencen la actividad sexual. También se sabe que el HPV aumenta el riesgo de verrugas genitales y cánceres de pene, ano, boca y garganta en los hombres infectados, lo que es una de las razones por las que la OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) recomiendan que los niños también se vacunen de manera rutinaria contra él. Se ha encontrado una infección por VPH en el semen en aproximadamente el 10 % de los hombres de la población general y en aproximadamente el 16 % de los hombres con infertilidad inexplicada, aunque estos datos parecen estar ampliamente subestimados según la experiencia clínica. En particular, la infección por VPH en el semen parece estar más relacionada con la astenozoospermia (baja movilidad espermática) y con los anticuerpos antiespermáticos (ASA) (Garolla y cols).    

El HPV comprende virus de alto riesgo (HPV-AR) y de bajo riesgo (HPV-LR). Los primeros presentan un alto riesgo de desarrollar neoplasias malignas, mientras que los segundos, principalmente, verrugas benignas. A pesar de la creciente conciencia del impacto del HPV en la salud masculina, la influencia de las infecciones urogenitales por HPV-AR y HPV-LR en el potencial de fertilidad masculina sigue siendo incierta.  

Rivera y sus colaboradores han publicado un interesante estudio que tuvo como objetivo investigar si la infección urogenital masculina con HPV-AR o LR se asocia con una calidad deficiente de los espermatozoides, estrés oxidativo e inflamación. Para ello,  

estudiaron los efectos del virus en una muestra representativa de la población masculina en Argentina: 205 voluntarios varones adultos que asistieron a una sola clínica de urología y andrología para una evaluación inicial de fertilidad o problemas del tracto urinario entre 2018 y 2021. Ninguno había sido vacunado contra el HPV. Los voluntarios donaron una muestra de semen y se determinó mediante PCR la presencia o ausencia de HPV y otras infecciones de transmisión sexual. 

De los 205 individuos analizados, el 19 % dio positivo en la prueba del HPV. En concreto, 20 hombres fueron clasificados como positivos para HPV-AR, mientras que siete fueron identificados como positivos para HPV-LR. Estos individuos HPV positivos fueron comparados con 43 hombres sin infecciones detectadas. Otros 12 hombres resultaron ser positivos para HPV, pero no se pudo determinar su genotipo debido a las bajas cargas virales. 

En primer lugar, los investigadores estudiaron las muestras de semen siguiendo los criterios de análisis de la OMS. Siguiendo estos criterios, no encontraron evidencia de una diferencia en la calidad del semen entre los tres grupos. Sin embargo, cuando Rivero y sus colegas examinaron las muestras con métodos más específicos y de alta resolución, descubrieron que los hombres HPV-AR positivos tenían recuentos significativamente más bajos de glóbulos blancos CD45+ (leucocitos) en su semen. También encontraron evidencia de que los espermatozoides de hombres HPV-AR positivos pueden sufrir daños frecuentes por estrés oxidativo, a juzgar por su elevada producción de especies reactivas de oxígeno (ROS). 

Si bien los niveles bajos de ROS son un producto de la función normal de los espermatozoides, los niveles elevados pueden provocar la ruptura de la membrana celular, roturas en el ADN y muerte celular descontrolada y no programada. De hecho, los investigadores demostraron que los hombres HPV-AR positivos tenían un mayor porcentaje de espermatozoides muertos. 

“Llegamos a la conclusión de que los hombres infectados con HPV-AR, pero no los hombres infectados con HPV-LR, muestran una mayor muerte de espermatozoides debido al estrés oxidativo y a una respuesta inmune local debilitada en el tracto urogenital”, dijo Rivero. “Estos resultados sugieren que los hombres con HPV-AR positivos podrían tener una fertilidad deteriorada”. Rivero y cols. explicaron el menor recuento observado de células inmunes en el semen de los hombres con VPH-AR positivos debido a la capacidad conocida del HPV de evadir una respuesta inmune. Esto conduciría a un movimiento reducido de leucocitos al sitio de infección por VPH y a su capacidad deteriorada para eliminar esta infección. 

“Nuestro estudio plantea preguntas importantes sobre cómo el HPV-AR afecta la calidad del ADN del esperma y qué implicaciones tiene para la reproducción y la salud de la descendencia. Es importante comprender los mecanismos biológicos subyacentes a estos efectos. Y, dado que las coinfecciones de transmisión sexual son bastante comunes, planeamos explorar si tener la infección por HPV junto con otras ITS influye en estos resultados”, dijo Rivero. 

Aunque la mayoría de los trabajos publicados sobre la influencia del HPV en la fertilidad masculina demuestran que la infección puede afectar la calidad de semen, no se conoce cómo es el mecanismo de actuación del virus. La importancia del trabajo de Rivero radica en la diferenciación del HPV en virus de alto riesgo o de bajo riesgo. En el primer caso, existe un deterioro en la calidad de semen y, lo que es más importante, una mayor probabilidad de patologías graves. Esta falta de separación entre los tipos de HPV puede ser la causa de los resultados contradictorios aparecidos en otras publicaciones. Esta diferencia entre el HPV es más importante que la observación de un mayor estrés oxidativo, afectación de la respuesta inmunológica y muerte celular, ya que estos fenómenos son consecuencia directa de una infección de este tipo.  

Desde el punto de vista de la fertilidad, además, es importante tener en cuenta no solo cómo el virus puede afectar a los espermatozoides, sino cómo estos pueden transportarlo al tracto reproductivo femenino durante las relaciones sexuales, y ocasionar así también patologías femeninas y esterilidad. Por ello, al tiempo de hacer hincapié en la vacunación no solo de las niñas sino también de los varones, el trabajo abre una nueva vía de conocimiento en la cual sería necesario estudiar en las personas infectadas, cuál es la clase de virus: alto o bajo riesgo. 

Aunque el trabajo de Rivero es prometedor en cuanto al conocimiento de los mecanismos biológicos del virus del papiloma humano, presenta alguna limitación, como es el bajo número de casos incluidos en el estudio. Además, la comparación entre el grupo de pacientes infectados frente al control de pacientes sanos conlleva el asumir que la baja calidad del semen en los primeros es debido al virus, sin conocer cómo era antes de la infección.