La creciente prevalencia de problemas de infertilidad en la población general ha originado una mayor demanda de técnicas de reproducción asistida (TRA), lo que ha generado mayores dudas sobre la salud de los niños nacidos mediante estas técnicas. Una de las patologías más relacionadas con estas técnicas son las patologías cardíacas. Los defectos cardíacos congénitos son los defectos congénitos más frecuentes y representan aproximadamente el 50 % de todos los defectos congénitos importantes, que afectan aproximadamente al 1 %–2 % de los niños en la población general. Los defectos cardíacos son un importante problema de salud pediátrica y siguen siendo la principal causa de mortalidad por defectos congénitos. 

Se han publicado diversos estudios en los que se demuestra una asociación entre defectos cardíacos congénitos y reproducción asistida (Olson y col., 2005, Liu y col., 2015). Gullo y col., en 2023 realizaron un metaanálisis con 24 estudios para ver la relación entre defectos cardíacos en los niños nacidos por TRA en comparación con los nacimientos espontáneos y encontraron un pequeño riesgo de cardiopatías congénitas en los embarazos con tecnología de reproducción asistida en comparación con los embarazos espontáneos. Sin embargo, consideran que este riesgo no es clínicamente significativo. Otros trabajos, como el de Wen y col, únicamente relacionan esta patología con las gestaciones múltiples y en otros casos, no se observó ninguna relación (Rasouli y col., 2024). 

El trabajo de Sargisian y col., que se publica hoy en una de las más prestigiosas revistas médicas, European Heart Journal y utilizando datos nacionales de cuatro países nórdicos (Dinamarca, Finlandia, Noruega y Suecia), evalúa el riesgo de cardiopatías congénitas importantes en niños nacidos vivos concebidos mediante técnicas de reproducción asistida en comparación con los niños nacidos después de una concepción espontánea. 

Este gran estudio de cohorte basado en la población de 7,7 millones de niños nacidos vivos incluye 171.735 nacidos después de técnicas de reproducción asistida. 

Los principales hallazgos fueron que la tecnología de reproducción asistida se asoció con un mayor riesgo de cardiopatías congénitas importantes (CHD) así como de cardiopatías congénitas graves en niños nacidos vivos con seguimiento hasta 1 año de edad, en comparación con la concepción espontánea (SC). Los niños nacidos de un embarazo múltiple tuvieron el mayor riesgo de cardiopatías congénitas, pero la TRA también se asoció con un mayor riesgo en los fetos únicos. No se encontró diferencia significativa entre los fetos únicos nacidos después de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) y la fertilización in vitro (IVF) o entre la transferencia de embriones frescos y congelados. 

Defectos cardíacos congénitos mayores: diagnosticados hasta el primer año en 3.159 niños nacidos después de TRA (1,84%) y en 86.824 niños nacidos tras gestación espontánea (1,15%). Se detectaron cardiopatías congénitas graves en 594 niños nacidos después de TRA (0,35%) y en 19.375 niños nacidos después de nacimientos espontáneos (0,26%). 

Se detectaron cardiopatías congénitas graves entre el 0,31 % (n = 399) de los fetos únicos nacidos después TRA y entre el 0,25 % (n = 18 539) de los fetos únicos nacidos después de gestación espontánea. En los nacimientos múltiples después de TRA la prevalencia de defectos congénitos severos fue del 0,44% frente al 0,43% en nacimientos espontáneos. 

La relación principal entre los defectos cardíacos fue la diabetes pregestacional. 

La principal fortaleza de este estudio es la gran población, con datos agrupados a nivel nacional y entrecruzados de varios registros nacionales de alta calidad. Además, se ha explorado la relación entre distintas técnicas de reproducción asistida y cardiopatías congénitas y se ha empleado un estudio estadístico muy potente. 

Sin embargo, existen algunas limitaciones importantes. En primer lugar, hay que tener en cuenta los factores de confusión como edad de la madre e infertilidad masculina, ya relacionados previamente por otros autores con el mayor riesgo de enfermedad cardíaca al nacimiento. Incluso, como los mismos autores han comentado en el trabajo, la relación encontrada entre los defectos cardíacos y la diabetes pregestacional. Pero, la más importante es que, aunque el riesgo de cardiopatías congénitas importantes es mayor en los niños nacidos después de la terapia de reproducción asistida, Sargisian y col., reconocen que el aumento absoluto de los riesgos parece ser modesto y, por lo tanto, sin significado clínico. De hecho, el riesgo encontrado en los niños después de TRA, de un 1,84%, no sobrepasa el que se ha encontrado en la población general, de entre un 1 y 2%. 

A pesar de todo, esta información debe de transmitirse a los pacientes que reciben asesoramiento antes de la terapia de reproducción asistida. Este estudio también destaca la importancia de la transferencia de un solo embrión para evitar los mayores riesgos en los embarazos múltiples. 

Los estudios futuros deberían centrarse en los problemas internos de la infertilidad más que en las técnicas de reproducción asistida en sí, con el fin de destacar en profundidad cualquier relación plausible entre dichos factores y las cardiopatías congénitas. 

Este estudio consistió en investigar las malformaciones cardíacas congénitas en embarazos obtenidos con distintas técnicas de reproducción asistida (TRA). La muestra es amplia, ya que engloba a 171.735 niños nacidos tras TRA en varios países nórdicos (Dinamarca, Finlandia, Noruega y Suecia) desde el año 1984 hasta 2015. Los autores evaluaron cuántos niños nacidos vivos fueron diagnosticados de un defecto cardíaco importante o de un defecto cardíaco grave en el útero o durante su primer año de vida. Tuvieron en cuenta otros factores que pueden aumentar el riesgo de defectos cardiacos congénitos, como el año de nacimiento del niño, el país de nacimiento, la edad de la madre en el momento del parto, si la madre fumó durante el embarazo o si la madre padecía diabetes o defectos cardíacos. 

Los resultados mostraron que los defectos cardíacos eran más frecuentes en los bebés nacidos tras TRA, en comparación con los concebidos sin tratamiento (riesgo absoluto del 1,84 % frente al 1,15 %). Este riesgo era similar independientemente del tipo de TRA (FIV o ICSI, embriones frescos o congelados). También demostraron que el riesgo de los nacidos gracias a las TRA fue mayor para los partos múltiples en comparación con los partos únicos (2,47 % frente a 1,62 %), lo cual es lo esperable y ampliamente demostrado, ya que el riesgo de malformaciones en embarazos múltiples es siempre superior al de los embarazos únicos, tanto en niños nacidos gracias a TRA como los concebidos naturalmente. 

Si analizamos el último registro europeo de TRA publicado en 2023, el cual informa de los datos registrados en 2019 por países, podemos observar varias cosas curiosas. El número de clínicas (el registro es obligatorio tanto en esos países como en España) es de 65 sumando los 4 países del estudio y, solo en España, es de 244. En nuestro país hay mayor tasa de embarazos múltiples que en los países nórdicos, dato que es así desde hace muchos años, ya que en estos países no se permite transferir más de un embrión en la mayoría de los casos. Otro dato que llama la atención es que en España se realizan 22.190 ciclos de screening genético preimplantacional, mientras que la suma de este tipo de ciclos en los 4 países del estudio es de 1.373, dato que puede ser interesante por el hecho de que se seleccionan embriones sanos genéticamente antes de transferirlos al útero de la futura madre. 

En 2013 publicamos un estudio en España desde el Grupo de Salud Embrionaria en el que se analizaron 8.682 embarazos obtenidos con TRA y las malformaciones neonatales, la prematuridad y mortinatalidad tanto en embarazos únicos como múltiples de los niños nacidos tras estos embarazos. Se detectaron malformaciones (no sólo cardíacas, sino todas las clasificadas según el código CIE 10 de la OMS) en el 0,83 % de nuestros recién nacidos y tampoco diferencias en las malformaciones entre embarazos únicos y múltiples, siendo este porcentaje similar a los niños concebidos de forma espontánea. 

Creo que el estudio no debería ser tan alarmista, ya que no hay diferencias significativas entre los niños nacidos tras embarazos espontáneos y los de TRA y más sabiendo que ya partimos de personas con un problema de infertilidad y que no consiguen el embarazo de forma natural. Los futuros padres deben ser informados de los riesgos de los niños nacidos, tal como hacemos en nuestro país, pero sin asustarlos. Quizás en los países nórdicos deberían ofrecer más técnicas de diagnóstico genético preimplantacional y realizar un mayor cribado genético de los pacientes antes de someterse a TRA. Hay que tener en cuenta de que el estudio se ha hecho en países con un bajo número de clínicas, se han analizado datos de embarazos desde el año 1984 hasta 2015 y ha habido cambios muy significativos en las TRA (mejora de condiciones de los laboratorios de FIV, medios de cultivo adaptados a distintas situaciones, técnicas de criopreservación supereficientes, mejora de la selección embrionaria gracias a algoritmos creados tras estudios morfocinéticos, implantación de sistemas de calidad, etc.) y que en España y otros países los estudios de malformaciones que se han realizado no han demostrado tasas superiores de cualquier malformación de los niños nacidos con TRA respecto a los de embarazos espontáneos debidos a las propias técnicas de manipulación de gametos. 

Tenemos la suerte de vivir en un país con una de las mejores tasas de embarazo de Europa y muestra de ello es que la mitad de los ciclos europeos de donación de ovocitos o de PGT se realizan aquí, ya que somos un país líder en turismo reproductivo, gracias a una amplia ley de reproducción y a los buenos profesionales que tenemos en esta especialidad en España. 

El trabajo aborda un problema importante, tanto por el amplio uso de las técnicas de reproducción asistida como por encontrarse las cardiopatías congénitas entre los defectos congénitos más frecuentes. Se trata de un estudio amplio, mutivariante, metodológicamente correcto, en el que se han realizado múltiples comparaciones con ajustes necesarios y considerando posibles factores de confusión estadística. Los autores han reconocido limitaciones que han tenido en cuenta en la discusión de sus resultados y al emitir conclusiones.   

La importancia de este trabajo radica en el hecho de que aporta evidencias que pueden ayudar, por una parte, a informar a las parejas que recurren a las técnicas de reproducción asistida para lograr un embarazo, ya que, de este modo, la información se basará en datos objetivos y, considerando que la magnitud del riesgo identificado es bastante discreta, se puede informar sin alamar innecesariamente. Por otra parte, los resultados refuerzan la recomendación de transferir un único embrión para evitar así las gestaciones múltiples, que se sabe que implican también un incremento del riesgo para defectos congénitos. Asimismo, los datos aportados pueden ser tenidos en cuenta en los estudios de diagnóstico prenatal durante el seguimiento de la gestación. 

¿El estudio es de buena calidad? Sí, el tamaño muestral es amplio, corresponde a varios países en un período amplio, se ha realizado análisis de regresión logística multivariante, con diferentes grupos de comparación y se han tenido en cuenta en los ajustes una serie de variables relevantes en la relación estudiada como posibles factores de confusión estadística. Por otra parte, en la discusión se han reconocido limitaciones que, sin duda, han de ser tenidas en cuenta para la interpretación de los resultados, como así han hecho los autores.  

¿Los riesgos absolutos son estadísticamente significativos? Sí, aunque en este caso interesan más los riesgos ajustados que los absolutos, y los ajustados son también estadísticamente significativos, si bien la magnitud del riesgo obtenido no es muy elevada.  

¿Qué destacarías de la investigación? Es un estudio interesante en el que se añaden evidencias acerca del incremento del riesgo para defectos congénitos cardíacos mayores, graves, derivado de la utilización de técnicas de reproducción asistida. Dado el uso relativamente frecuente de dichas técnicas, es importante que las parejas sean informadas acerca de este y otros riesgos hoy día conocidos. Puesto que la magnitud del incremento del riesgo que se ha identificado es bastante discreta, este es un hecho que debe destacarse al informar a estas parejas para evitar alarmar sin fundamento. Por otra parte, dado que los riesgos identificados se han asociado en parte a las gestaciones múltiples, este hallazgo refuerza la recomendación, hoy día generalizada, de realizar transferencias de embrión único, frente a las prácticas más comunes en otros tiempos en que se realizaban habitualmente transferencias de varios embriones. Los datos obtenidos son también importantes con vistas al diagnóstico prenatal, que puede ser dirigido en estas gestaciones a descartar específicamente defectos congénitos cardíacos, si bien al encontrarse estos entre los defectos del desarrollo prenatal más frecuentes, ya son objeto de escrutinio habitual.    

 ¿Tiene alguna limitación destacable? La imposibilidad de incluir datos sobre recién nacidos muertos e interrupciones del embarazo tras la detección prenatal de anomalías fetales ha sido reconocida por los autores como limitación del estudio. Este hecho puede influir en una infravaloración del riesgo para este tipo de defectos congénitos, ya que, al ser defectos estructurales graves, se suelen identificar bien prenatalmente, lo que incide en un mayor número de interrupciones de la gestación por este motivo (que no han podido ser tenidas en cuenta) y, por tanto, un menor número de recién nacidos afectados, siendo esta la muestra analizada.