Los tratamientos han igualado los niveles de colesterol y de presión arterial en adultos mayores de 40 años con obesidad y sin ella, según un estudio

Como siempre, Lancet nos vuelve a lanzar un gran artículo de base de datos con casi un millón de adultos en países de primer nivel industrializado. Sin embargo, estos datos hay que utilizarlos con precaución, ya que son estudios observacionales con mucha población en los que se pueden establecer relaciones, pero nunca causalidad. Siempre debemos recordar esto.  

El estudio es bonito porque analiza datos de índice de masa corporal, presión arterial y colesterol que tenemos de esta población. A efectos prácticos, destacaría que a lo largo del tiempo hemos tomado conciencia de que las personas con obesidad tienen un elevado riesgo cardiovascular. Así lo dice la mayor prevalencia de eventos cardiovasculares y de comorbilidad de enfermedad asociada a la obesidad, como la hipertensión, altos niveles de colesterol y diabetes.  

Cada vez tenemos mejores armas terapéuticas que logran igualar en tensión y en colesterol a personas con obesidad y sin obesidad, pero hay que ser prudentes en este mensaje porque sabemos que la persona con obesidad tiene alto riesgo cardiovascular y por eso se le está tratando la hipertensión y el colesterol, pero el riesgo cardiovascular no desaparece, sigue estando presente porque en este estudio se escapan la diabetes, la inflamación crónica de bajo grado o el cáncer. La obesidad mucho más que la hipertensión y colesterol. 

El estudio es muy bueno, de buena calidad y la noticia es positiva: cada vez tratamos mejor la hipertensión arterial y el colesterol, y eso nos llevaría a reducir el riesgo cardiovascular asociado a la obesidad en adultos. Sin embargo, hay que dar el mensaje de que la obesidad no es que se haya vuelto benigna ni controlable, porque tratar la obesidad significa tratar el origen del problema, y el origen del problema es metabólico y es adiposopatía, no consiste solo en tratar las consecuencias de la obesidad. Además, en este estudio se nos escapan muchas de las más de 200 complicaciones que tiene el síndrome metabólico cardio-renal que es la obesidad, como la diabetes, el hígado graso, enfermedad renal, cáncer, problemas de sueño…  

La obesidad sigue siendo un problema clínico de primer orden. Tratar la obesidad es tratar desde el origen metabólico a todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovasculares sin olvidar ninguno. Es un tratamiento que llamamos integral y debemos tener conciencia de que es muy importante ir al origen y prevenirla en estadios iniciales.  

Mi titular sería que el tiempo es oro para tratar la obesidad y sus complicaciones cardiovasculares, el tiempo es oro para hacer prevención y para iniciar un tratamiento correcto en esta enfermedad crónica y compleja.

Es un trabajo bastante sólido y ambicioso por su escala: combina datos de casi un millón de personas en siete países a lo largo de más de tres décadas, algo poco habitual en este tipo de investigación. La metodología está bien explicada y destacamos que los autores son honestos al reconocer varias de sus propias limitaciones. 

El hallazgo principal (que la presión arterial y el colesterol de las personas mayores con obesidad se parecen cada vez más a los de personas con normopeso, gracias en buena parte a un mayor uso de medicamentos) es coherente con lo que ya sabíamos sobre el avance del tratamiento farmacológico en las últimas décadas. No es un hallazgo inesperado, pero sí aporta una cuantificación útil del fenómeno.  

Sin embargo, conviene ser cauto, ya que el estudio solo mide dos de los múltiples mecanismos por los que la obesidad influye en la salud (presión arterial y colesterol); no analiza inflamación, resistencia a la insulina, diabetes, problemas articulares o algunos tipos de cáncer, también ligados al exceso de peso. Además, esa mejoría solo se observa en mayores de 40 años: en personas jóvenes con obesidad, el riesgo metabólico sigue siendo claramente más alto que en quienes tienen un peso normal. 

[En cuanto a posibles limitaciones] El estudio usa el IMC (Índice de Masa Corporal) para definir obesidad, pero los profesionales de la salud llevan tiempo señalando que esta medida no resulta suficiente para evaluar el riesgo real que induce la obesidad: no distingue grasa de músculo ni informa de dónde se acumula esa grasa (que es lo que más importa clínicamente), y el estudio tampoco incluye ningún dato sobre la dieta de los participantes. Eso significa que no podemos saber con certeza cuánto de la mejoría observada se debe realmente a los fármacos y cuánto a otros factores no medidos.  

Además, usan los mismos umbrales de IMC para clasificar obesidad en todos los países, pese a que se sabe que, para un mismo IMC, las poblaciones asiáticas suelen tener más grasa corporal y más riesgo cardiometabólico que las occidentales. Esto puede dificultar comparar de forma justa los resultados entre distintos países, como Japón y Estados Unidos. De hecho, los casos de obesidad severa en los países asiáticos del estudio son tan escasos (menos de un 2-3 % de la población) que muchas de esas estimaciones tuvieron que excluirse o son poco fiables, y es probable que suceda un posible sesgo de supervivencia (las personas con obesidad severa y peor salud metabólica fallecen antes y no llegan a ser encuestadas de mayores), lo que añade incertidumbre a esa parte concreta del estudio. Por tanto, en el grupo de mayores con obesidad en general, parte de la mejoría observada podría deberse a un efecto de selección: las personas que llegan a edades avanzadas con obesidad y peor perfil metabólico tienen mayor probabilidad de haber fallecido antes, por lo que los supervivientes que entran en el estudio podrían estar "sesgados" hacia los más sanos dentro de ese grupo.  

Otra posible limitación la encontramos en que el estudio solo registra si la persona toma o no medicación, pero no la intensidad o el tipo de tratamiento, lo que hace que las estimaciones de la mejoría sean aproximadas, no una prueba causal directa. Podría haberse valorado el uso de otros posibles tests estadísticos que permitieran estimar el impacto de los distintos fármacos, entre otras posibles sugerencias.  

Por último, el artículo no detalla cuántas personas aporta cada país a los resultados globales. Es decir, indica el tamaño de muestra total utilizado, pero al no especificar la representación que tenemos por cada país, resulta difícil valorar si los hallazgos están dominados por uno o dos países con muestras más grandes (como podría ser EE. UU. o Inglaterra), y si bien es cierto que en los apéndices encontramos información extra sobre los rangos de IMC y grupos de edad, etc., sería conveniente incluirlos en el artículo principal para su óptima lectura y evaluación.  

En conclusión:  

Podrían suponer buenas noticias sobre el control de la tensión (presión arterial elevada) y el colesterol en personas mayores con obesidad gracias al tratamiento médico, pero no puede considerarse una señal de que la obesidad haya dejado de ser un problema de salud, y convendría leer los resultados con esos matices metodológicos.

¿Qué le parece el artículo en global? ¿Es de buena calidad?   

“Este artículo presenta un diseño correcto en un estudio retrospectivo, es de buena calidad. Basta decir que presenta un tamaño de muestra de casi un millón de pacientes, 110 encuestas y datos procedentes de diversos países en distintos continentes. Es un estudio que abarca desde 1990 hasta el 2024, lo que le confiere un rango muy amplio de tiempo, por lo tanto, sus conclusiones pueden ser respaldadas por el tamaño muestral sin ningún problema”. 

¿Cómo encaja con la evidencia que ya se conocía y qué implicaciones podría tener? ¿Podría lanzar el mensaje de que, con tratamiento, la obesidad ya no es un factor de riesgo evidente? 

“Es un estudio que no aporta ningún descubrimiento científico que el sentido común no fuera capaz de razonar. Es lógico que los pacientes obesos que están tratados con hipolipemiantes y antihipertensivos tengan tendencia a disminuir su presión arterial y sus niveles de lípidos. En el caso de que estos resultados no se dirigieran en este sentido estaríamos aplicando tratamientos farmacológicos ineficaces y engañando al paciente.  

Sin embargo, creo que es muy importante extrapolar estos resultados desde diferentes puntos de vista. Por un lado, el de la obesidad: no creo que lance el mensaje de que la obesidad no es un factor de riesgo de muchas comorbilidades, al contrario, lo introduce claramente en el contenido del artículo. Lo que sí es importante es que nos hace reflexionar para ayudarnos a comprender que las personas que vivimos en países industrializados disponemos de un sistema sanitario eficaz, que se preocupa por nuestro bienestar y que en muchos casos somos incapaces de valorar, con acceso a tratamientos médicos, en concreto en nuestro país, de forma prácticamente gratuita. Es decir, que los obesos en países industrializados con tratamientos médicos disponibles tienen mejor calidad de vida y probablemente vivan más tiempo. Esta idea sí merece la pena que nos cale, para valorar hasta dónde hemos llegado, dónde llegaremos y cómo es imprescindible sostener nuestro sistema”. 

¿Hay limitaciones importantes que haya que tener en cuenta?  

“No, el estudio está bien hecho. Se echaría en falta su comparación con países subdesarrollados, pero supongo que eso formaría parte de otro artículo”.