La infección por 'Helicobacter pylori' podría estar relacionada con hasta uno de cada cinco casos de cáncer colorrectal en el mundo, según un estudio

Aunque la calidad de la recogida de datos sea alta, se trata de un estudio observacional bastante heterogéneo en cuanto al origen y naturaleza de sus bases de datos.

Desconocía la relación propuesta entre la infección por Helicobacter pylori y cáncer colorrectal, pero puede tener sentido si la bacteria se identifica en el colon, por su capacidad proinflamatoria, pero en este estudio lo han cuantificado o detectado solo en estómago.

El estudio encuentra una asociación entre Helicobacter pylori (detectado solo en estomago) y cáncer colorrectal, pero eso no significa que haya demostrado que la bacteria sea la causa de esos tumores. Además de que la medición en el estómago no tiene por qué implicar su presencia en la mucosa de colon, donde efectivamente podría causar una reacción inflamatoria procancerígena, los resultados de la fuerza de correlación cambian sustancialmente según qué estudios se tengan en cuenta, lo que indica que el resultado no es especialmente estable.

Este es uno de los grandes problemas de la inferencia causal: casualidad no es causalidad. Como plantea Nassim Nicholas Taleb en su libro Fooled by Randomness, podemos construir relatos muy convincentes a partir de asociaciones que en realidad reflejan azar, sesgos o factores que no hemos tenido en cuenta. En ciencia, encontrar una asociación es solo el principio; después debe existir un mecanismo de acción racional que explique la causalidad y finalmente validarlo: lo difícil es demostrar que no estamos siendo engañados por la casualidad.

En resumen, aunque el estudio está bien trabajado y los autores intentan comprobar sus resultados de distintas formas, sigue dependiendo de datos observacionales, estudios muy diferentes entre sí, posibles errores al medir la exposición a H. pylori y varias suposiciones del propio modelo. Por eso, sus resultados deben verse como exploratorios y generadores de hipótesis, no como una demostración definitiva de causalidad.

No se trata de un artículo de gran calidad, ya que es un resumen de resúmenes.

[Respecto a la evidencia que ya se conocía] Ha habido artículos a favor y otros en contra.

En general, las conclusiones son poco fiables y van contra datos contundentes:

• La prevalencia de infección por H. pylori en España ha bajado, igual que el cáncer gástrico. Sin embargo, la incidencia de cáncer de colon ha aumentado.
• La prevalencia de infección por H. pylori es igual en hombres que en mujeres. Sin embargo, el cáncer colorrectal es más frecuente en hombres (60 % de los casos).

Es un trabajo bien diseñado y bien planteado desde un inicio, pero conviene entender que no se han incluido pacientes nuevos ni comprende un ensayo clínico: es un modelo matemático que combina tres aspectos ya publicados (la prevalencia mundial de H. pylori, el riesgo de cáncer colorrectal observado en 43 estudios y el número de casos registrados por GLOBOCAN en 2022).

La metodología aplicada es sólida y de alguna manera novedosa: simulaciones para ajustar la incertidumbre en las estimaciones, múltiples análisis de sensibilidad o la evaluación del sesgo de publicación. También hay que valorar que los autores reconocen que sus resultados son exploratorios, precisamente porque la causalidad con este diseño de estudio no puede probarse.

Parte de esta limitación proviene de la fuente de los datos, ya que, de los 43 estudios, 38 son de casos y controles o transversales, y solo cinco son cohortes prospectivas. La disparidad entre ellos es muy grande y los autores apenas consiguen explicar un 7 % de sus diferencias (heterogeneidad). En resumen, el estudio aporta un modelo estadístico muy interesante, pero sobre una base de evidencia algo débil. De todas formas, esta aproximación permite la inclusión de un número muy grande de pacientes, con necesidad de un menor tiempo para conseguir los resultados y sirve para orientar la investigación futura, aunque no parece que vaya a cambiar nuestra práctica actual en la consulta.

Encaja con lo que ya conocemos, ya que la asociación se ha descrito hace años y con magnitudes parecidas, existe cierta plausibilidad biológica, porque en modelos animales la infección altera la inmunidad intestinal y la microbiota, y la erradicación previene ese efecto. La clave para interpretar el estudio es separar tres cosas: 'asociación' no es 'causado', y 'causado' no es 'evitable'. Ese 22 % de riesgo solo se traduciría en casos evitables si la relación fuera causal y si erradicar la bacteria revirtiera el riesgo. La evidencia sobre erradicación que recoge el propio artículo es escasa: cuatro estudios, con resultado global neutro, y el único indicio de beneficio aparece más allá de los 10 años. Conviene también poner en perspectiva estos datos, ya que en el cáncer colorrectal los factores de estilo de vida, dieta, antecedentes familiares, etc., explican una parte importante de los casos, por lo que actualmente se siguen considerando los pilares en donde actuar como prevención.

Aunque el estudio aporta un enfoque interesante y una visión global a estos problemas, no nos aporta implicaciones prácticas inmediatas para nuestros pacientes o la población general. De todas formas, proporciona un aspecto interesante, ya que existe entonces la posibilidad de un doble beneficio en países que ya realizan un cribado activo de la bacteria para prevenir el cáncer gástrico. En España, la prioridad sigue siendo aumentar la participación en el cribado de colon, que sí tiene beneficio demostrado.

[En cuanto a posibles limitaciones] Si analizamos en detalle los métodos aplicados, se ha presupuesto matemáticamente que la relación entre ambos factores (H. pylori y cáncer colorrectal) es causal. Debemos tener en cuenta que la infección también es un marcador de las condiciones socioeconómicas y de la higiene en la infancia, ligadas a su vez a la dieta, tabaco, obesidad, etc. Al estar algunos de ellos asociados a ambas patologías, puede existir cierta incertidumbre sobre cómo es la relación entre ambos y el papel que tiene la exposición a la bacteria de por sí.

Aportan, además, un detalle llamativo: si la bacteria fuera una causa más directa del tumor, cabría esperar más riesgo con las cepas más virulentas, y ocurre lo contrario. Todas las estimaciones para las cepas portadoras de CagA, VacA y GroEL quedan por debajo del riesgo global.

Como conclusiones, aunque una quinta parte de los casos esté relacionada con la bacteria, esto no significa que una quinta parte sea evitable. Asociación no significa causalidad, y la causalidad no implica que sea evitable. El estudio muestra que cuanto mejor es la calidad de la investigación de la que obtiene los datos, menor es el efecto observado. Teniendo en cuenta los 14 estudios, la cifra baja del 22 % al 12 %, mostrando que la calidad de los datos es esencial para obtener unas conclusiones robustas. En base a esta evidencia no tenemos motivos suficientes para hacer un cribado de H. pylori pensando en el riesgo de cáncer colorrectal. Lo sabemos que sí funciona, y con evidencia muy sólida, es la participación en los programas de cribado de cáncer colorrectal. Lo más valioso de este trabajo es que señala dónde hay que investigar más, especialmente en países que ya hacen un cribado de la bacteria para prevenir el cáncer gástrico, ya que nos podría ayudar a desvelar la influencia que esto podría tener sobre el cáncer colorrectal.

¿Qué le parece el artículo en general? ¿Es de buena calidad?   

"El artículo es complejo desde el punto de vista metodológico y aparentemente bastante 'exprimido' desde el punto de vista estadístico, pero no me ha parecido que ofrezca nada relevante.   

Los autores reportan ese 22 % de cánceres de colon que podrían tener detrás la infección por H. pylori, pero en ningún momento esto va más allá de una asociación y, desde luego, los autores en modo alguno se atreven a señalar una relación causal. Existen otros muchos factores que pueden estar detrás de esa asociación además de la infección, como pueden ser la edad, la dieta, el estilo de vida, el nivel socioeconómico, el acceso a pruebas médicas y otros muchos factores.   

El margen de incertidumbre reportado por los autores es bastante alto y, cuando se centran en los estudios de mayor calidad, esa asociación baja al 12 %. La heterogeneidad entre los estudios es también muy alta, como los propios autores señalan, y los estudios con más sesgo son los que más asociación encuentran. Se hacen excesivas estimaciones para países donde faltan muchos datos.   

Diríamos, en resumen, que el estudio es interesante, metodológicamente complejo de llevar a cabo y con conclusiones que hay que tomar con extrema cautela".   

¿Cómo encaja con la evidencia que ya se conocía y qué implicaciones podría tener?   

"La infección por H. pylori sí que está claramente relacionada con el cáncer gástrico. Su relación con el cáncer de colon es mucho más débil.    

Desde hace ya tiempo se vienen realizando estudios mecanísticos y de base epidemiológica que intentan relacionar la infección por H. pylori con el cáncer de colon. Sin embargo, esta potencial relación es en cierta manera contraintuitiva.    

El cáncer de colon es un cáncer de países desarrollados, donde precisamente la infección por H. pylori es baja. Por el contrario, en países en vías de desarrollo, la prevalencia de infección por H. pylori y la incidencia de cáncer gástrico son altas, mientras la del cáncer de colon es mucho menor que la de los países desarrollados.    

Esto no quiere decir que H. pylori no pueda tener algún papel en el desarrollo del cáncer de colon, pero primero hay que demostrarlo y, si lo tiene, su efecto es limitado.   

El estudio no tiene para mí ninguna implicación práctica sobre las estrategias actuales para la prevención del cáncer de colon o la erradicación de H. pylori".