El cambio en el modelo de vigilancia epidemiológica viene condicionado por una mayor transmisibilidad y un menor porcentaje de hospitalización y de letalidad.

Se intenta abordar la dificultad intrínseca que tienen las infecciones respiratorias, que es el intentar hacer una vigilancia universal (de todos los casos) a través de pruebas de confirmación diagnóstica; algo que ni en virus respiratorio sincitial (VRS) ni en gripe (influenzavirus) se había conseguido.

Para ello se establece un objetivo final, un modelo centinela (muestral) de casos leves y graves, combinado con la vigilancia sindrómica (de los sintomáticos) y vigilancia virológica (variantes) y apoyada en herramientas adicionales (monitorización de las incapacidades temporales y aguas residuales).

Lo difícil es diseñar una transición entre ambos modelos, algo que no se había hecho antes, y con una enfermedad de magnitud pandémica, con un impacto asistencial muy superior al resto de infecciones respiratorias agudas y capacidad de generar entre dos y tres fases de aceleración al año. Ante ese vacío de conocimiento y de modelos de cómo poder vigilar para poder reaccionar cuando se precise, la estrategia hace una transición donde se hace una vigilancia de los casos leves a través de códigos de las historias clínicas y de los graves y vulnerables con mayor riesgo de hospitalización. El objetivo es poder anticipar con suficiente precisión incrementos bruscos de la presión asistencial.

Al mismo tiempo, comprobada la elevadísima transmisibilidad de ómicron que impide una identificación de los contactos (los programas colapsaron en diciembre) y que concentra su transmisión en los días previos al inicio de síntomas, toca replantear las medidas de control como los aislamientos por pérdida de efectividad. Era una medida extraordinaria, no aplicada de forma generalizada con una enfermedad tan prevalente, nunca antes usada en una infección respiratoria aguda y que, en ausencia de cuarentenas, debido a la transmisión de los asintomáticos, tenía una efectividad limitada y consecuencias importantes.

La decisión de la Comisión de Salud Pública es razonable en el contexto actual en España, con una proporción muy alta de personas con pauta completa, de personas con dosis de recuerdo (particularmente alta en las personas de más edad que son las que mas casos graves producen) y, también, de personas que han pasado la infección. Este último aspecto tiene relevancia porque los no vacunados han causado un volumen desproporcionado de casos graves y, previsiblemente, en su mayor parte habrán pasado la infección y será difícil que repitan esa mitad de ocupación de la UCI Covid.

Aunque son previsibles repuntes o dientes de sierra en la transmisión y, por descontado, nuevas variantes, la población tiene una importante protección contra enfermedad grave que, al menos en teoría, puede permitir manejar la covid-19 de forma similar a otras infecciones de vías respiratorias altas en las que el diagnóstico etiológico (pruebas) y el aislamiento son inusuales.

Más incierto es cómo se va a operativizar que los repuntes afecten lo menos posible a algunas poblaciones vulnerables. Cuando la transmisión es alta (y aún estamos en un momento de alta transmisión, aunque la actual estrategia de pruebas no permita cuantificarlo con exactitud) es difícil evitar que alcance a las residencias de mayores (que ahora cumplirán seis meses desde las dosis de refuerzo) y a los grupos vulnerables. Si se incrementa la transmisión en estos grupos vulnerables, y pese a que la proporción de casos graves sea mucho menor ahora que antes de ómicron y de las terceras dosis, causarán hospitalizaciones y fallecimientos.   

Tampoco se han articulado todavía (han quedado pospuestas para el año próximo) las medidas de vigilancia epidemiológica que deben sustituir a las actuales, o medidas alternativas que adviertan de repuntes en las poblaciones vulnerables con antelación a los —más tardíos— indicadores de hospitalización.

En resumen, una decisión razonable, aun con alguna incertidumbre sobre su impacto, y que debería ir acompañada de otras medidas para anticipar posibles repuntes, especialmente los que afecten a los grupos de población de mayor riesgo de desarrollar covid grave.

Creo que tenemos que distinguir cómo afecta este cambio a la vigilancia y al control de la covid-19, que son diferentes. 

Por un lado, en términos de vigilancia, significará que el número total de casos dejará de ser tan comparable a otros momentos de la pandemia. No obstante, en ningún momento de la pandemia se ha llegado a detectar el 100% de los casos asintomáticos porque nuestro sistema de vigilancia no llegaba a ello. Aunque en algunos momentos sí que nos hemos acercado a detecciones muy altas, en la sexta ola ya se aplicaba de facto la detección solo de casos sintomáticos ante la incapacidad de llegar a diagnosticar a todo el mundo. No me parece extremadamente peligroso para la vigilancia porque el resto de indicadores (incidencia en grupos vulnerables, ocupación hospitalaria...) no se verán afectados por este cambio, y forma parte de una transición en el sistema de vigilancia en salud pública más global. 

En términos de control, es cierto que el que no exista aislamiento para asintomáticos presenta un potencial riesgo de aumento de transmisión, o de dificultad de control de la transmisión. No obstante, el aislamiento y la cuarentena como estrategia de control de la pandemia tiene limitaciones, tanto por la capacidad de llegar a todo el mundo, como porque la parte de las cuarentenas ya no se aplicaba. Con esto quiero decir que seguramente el efecto que tenga en la transmisión sea pequeño, pero tendrá un efecto. 

Creo que, en resumen, este cambio debe entenderse como un proceso de transición para hacer la vigilancia y el control sostenible en el tiempo. No podemos vivir en los servicios de salud pública en emergencia constante, y creo que estos cambios van más destinados a que la vigilancia y el control de la covid-19 sean sostenibles a medio plazo y no a olvidarse de la pandemia. Pero para que de verdad suponga un cambio hacia la sostenibilidad y no hacia el abandono del control de la pandemia tenemos que ser conscientes de que existen muchas más herramientas de control que pueden estar a mano en el caso de que sean necesarias. 

La vigilancia siempre es dinámica y adaptativa a las circunstancias. Así ha sido durante todas las olas y fases de la pandemia. El paso dado es importante, muy pensado y positivo.

Además, el cambio en la vigilancia no es un cambio de una Comunidad Autónoma o país, sino lo que va a pasar en Europa y en todo el mundo.

La vigilancia a través de centros centinela se hace en España muy bien para diferentes patologías. Por ejemplo, gripe y obesidad infantil, entre otras.

La atención primaria debe poder volver a sus tareas 'normales'. El control de la pandemia se debe mejorar y reforzar siempre desde la perspectiva de la salud pública y la atención primaria.