Presentan la hoja de ruta del nuevo DSM, la ‘biblia’ de la psiquiatría

Desde que se publicó la primera edición del DSM en 1952, hasta la más reciente DSM-5 de 2013, todas sus versiones han estado sometidas a la crítica. No han sido pocas las voces que se han alzado contra un manual diagnóstico que algunos han llegado a catalogar como ‘la biblia de la psiquiatría’ pero que, pese a su aspiración universal, ha sido acusado de subjetivo o de no ofrecer suficiente validez para deslindar lo normal de lo patológico. Sin embargo, puede decirse que ha sido su versión más reciente, el DSM-5, la que desde su irrupción ha sido más duramente criticada. Desde la propia American Psychiatric Association, voces tan autorizadas como Allen Frances, presidente del grupo de trabajo del DSM-IV, o Thomas Insel, director del National Institute on Mental Health americano, destacaron las debilidades del DSM-5, especialmente por su elevado número de falsos positivos o de casos comórbidos. Esto último es reflejo de la dudosa validez de sus criterios diagnósticos lo que, indudablemente, favorece los intereses del lobby farmacéutico. 

Sobre la mencionada polémica, emerge ahora el trabajo coordinado por la doctora María Oquendo, directora del comité estratégico para el futuro DSM, y que pretende darle valor al importante avance que, a lo largo de los 45 años que han pasado desde la publicación del DSM-III, se ha logrado en el conocimiento de los trastornos mentales, del impacto que sobre ellos tienen los factores psicosociales y culturales, de su tratamiento y de su biología. 

La reciente publicación en The American Journal of Psychiatry de las propuestas realizadas por los distintos subcomités (Estructura y Dimensiones; Funcionalidad y Calidad de vida; Biomarcadores y Factores biológicos; Determinantes Socioeconómicos, Culturales y Ambientales) da muestras del genuino esfuerzo por superar las citadas debilidades de su versión anterior. Más allá del cambio de nombre que se propone para el manual, que pasa a ser el ‘Manual Diagnóstico y Científico’, parece clara la intención de construir una herramienta que profundiza en la dimensionalidad de las entidades nosológicas, alejándose de su carácter ateórico para apoyarse sin ambages en la reconocida influencia tanto de factores ambientales y culturales, como biológicos y de su interacción mutua. 

La propuesta plantea un modelo holístico en el que interactúan los factores contextuales (socioeconómicos, culturales, ambientales, patologías comórbidas, funcionalidad, calidad de vida), los diagnósticos (donde se identifica no solo un diagnóstico principal sindrómico sino, de haberlos, los más específicos, su gravedad y su equivalente en la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE]), los biomarcadores (incluyendo todos los factores relacionados con la biología del cerebro y el cuerpo medidos mediante cualquier modalidad, incluidas la neuroimagen, genética, metabolómica, cognición, fenotipos digitales, etc.) y las características transdiagnósticas (incluso aquellas que pueden no haber sido recogidas en la dimensión diagnóstica, como podría ser la ansiedad, los déficits cognitivos o la apatía). 

En definitiva, una propuesta que todavía está en la fase de discusión, pero que apunta a un cambio sustancial que va más allá del cambio de nombre o la inclusión de nuevos diagnósticos, para aspirar a ofrecer un manual más dinámico que no excluye miradas, sino que reconoce la interseccionalidad e interacción de estas, otorgando voz al propio paciente, reforzando el impacto de su contexto al tiempo que facilita una psiquiatría de precisión. 

Yo estuve invitado, en su momento, a uno de los Comités de la Task Force del DSM-5 (el de Psicosis, que abordaba la evidencia científica subyacente al trastorno bipolar y la esquizofrenia) y veo que muchos de los cambios que se propusieron entonces (2007-2008) y que finalmente no entraron o lo hicieron de forma parcial en el DSM-5 (2013) sí que aparecerán ahora en el nuevo DSM. En mi opinión, el cambio más importante (aparte del nombre, que de forma desiderativa cambia ‘estadístico’ por ‘científico’ sin perder el acrónimo), es que el DSM abraza el concepto de ‘Psiquiatría de Precisión’ (por cierto, la primera mención de este concepto en la literatura científica está en un artículo que publiqué en 2015). Para alcanzar dicho paradigma, se introducen, esta vez de forma inequívoca y oficial, los biomarcadores y las dimensiones sintomáticas. También es relevante el énfasis en la funcionalidad y la calidad de vida. 

El DSM seguirá siendo un producto esencialmente originado en EE. UU., aun contando, como en ediciones anteriores, con asesores externos (pocos), y una herramienta práctica criticable (y criticada), pero con una influencia enorme en la práctica clínica del cuidado de los trastornos mentales y en la investigación. La dirección de los cambios es la correcta y, aunque ciertos sectores seguirán criticando la ‘medicalización’ del sufrimiento psíquico (en parte, por una visión ideológica que niega la neurobiología y aplica un reduccionismo social acientífico), creo que será un paso adelante para mejorar la validez y la fiabilidad del diagnóstico psiquiátrico.

¿Qué críticas tienen los manuales publicados hasta la fecha? 

“Los distintos DSM han sido herramientas fundamentales para la práctica clínica, pero también han recibido críticas importantes. Históricamente han sido manuales descriptivos y ateóricos, centrados en listas de síntomas y categorías diagnósticas, con poca integración de mecanismos biológicos, psicológicos y sociales. Esto ha hecho que muchos diagnósticos queden descontextualizados y que numerosos pacientes no encajen bien en categorías rígidas, presentando comorbilidades o cuadros mixtos. Además, los trastornos mentales no son entidades ‘naturales’ claramente delimitadas, sino fenómenos complejos y cambiantes, lo que dificulta que un modelo puramente categorial o dimensional capture su verdadera naturaleza clínica.  

A ello se suman limitaciones prácticas: dificultades para reflejar la severidad, la evolución en el tiempo y el impacto del contexto vital de cada persona. Aunque el DSM ha priorizado la fiabilidad diagnóstica —es decir, que distintos profesionales lleguen a la misma conclusión—, esto se ha hecho a veces a costa de la validez biológica y contextual. También se le ha criticado su escasa integración de biomarcadores (todavía muy limitados en psiquiatría) y ciertos sesgos culturales derivados de una tradición occidental. Las propuestas actuales de la APA buscan precisamente superar estas limitaciones y avanzar hacia un DSM más dinámico, integrador y cercano a la realidad clínica de las personas”.  

¿Qué novedades destaca respecto a las ediciones anteriores? 

"La APA propone avanzar hacia un DSM que combine categorías diagnósticas con dimensiones de severidad, factores contextuales y características transdiagnósticas, y que esté preparado para incorporar biomarcadores cuando la evidencia lo permita. Esto supone un giro importante respecto a los DSM anteriores: se pasa de un manual centrado en etiquetas a una herramienta pensada para describir mejor la complejidad clínica, personalizar tratamientos y reducir el ensayo-error en la atención en salud mental”.  

Se busca un modelo de diagnóstico, con cuatro dominios interconectados (factores contextuales, biomarcadores, diagnósticos y factores transdiagnósticos). ¿Qué valoración hace de esta novedad? 

“Este cambio es, probablemente, uno de los más importantes en la historia del DSM. Por primera vez se asume que un diagnóstico psiquiátrico no puede reducirse a una etiqueta, sino que debe integrar contexto, biología, evolución y experiencia clínica. El modelo de cuatro dominios permite describir a las personas de forma mucho más fiel a la realidad, sin obligarlas a encajar en categorías rígidas que muchas veces no reflejan su sufrimiento ni su trayectoria vital. Desde un punto de vista clínico, es un avance necesario y largamente esperado.  

Además, lo más valioso es que no se trata de un modelo idealista o difícil de aplicar, sino de un sistema pensado para la práctica real. Se puede completar con la información habitual de una evaluación clínica, se actualiza con el tiempo y es compatible con los sistemas de salud actuales. En mi opinión, este enfoque marca un cambio de paradigma: pasamos de una psiquiatría centrada en clasificar trastornos a una psiquiatría centrada en comprender personas, lo que abre la puerta a tratamientos más ajustados, más humanos y más eficaces”. 

¿En qué puede ayudar en la práctica clínica el nuevo DSM?  

“El nuevo DSM puede ser mucho más útil en la práctica clínica porque permite trabajar con la complejidad real de los pacientes, algo que el modelo actual no siempre facilita. Hasta ahora, muchos clínicos se han visto obligados a simplificar cuadros complejos para que encajen en una categoría diagnóstica, perdiendo información relevante sobre la severidad, la evolución o el contexto. El enfoque más flexible del nuevo DSM permite registrar mejor esa realidad clínica sin perder estructura ni utilidad.  

En mi opinión, su mayor valor es que combina tres necesidades que antes estaban en tensión: describir bien al paciente, seguir siendo útil para la investigación y abrir la puerta a nuevos avances científicos. Las medidas dimensionales, los indicadores de severidad y la integración progresiva de factores biológicos, contextuales y transdiagnósticos permiten un diagnóstico más vivo y menos rígido. Esto no solo mejora la comprensión clínica, sino que puede reducir el ensayo-error terapéutico y hacer que las decisiones sean más precisas y más ajustadas a cada persona”. 

La American Psychiatric Association (APA) está preparando un nuevo DSM. En total ya son cinco con sus respectivas actualizaciones en formato de texto revisado (TR). La crítica principal de todos ellos siempre ha hecho alusión a su modelo categórico de diagnóstico (o se tiene o no se tiene una enfermedad mental). Sin embargo, en la práctica clínica real nos damos cuenta de que la mayoría de los problemas psicológicos funcionan de forma dimensional y continua. Una persona puede presentar sintomatología moderada, pero si no cumple 5/7 criterios, podría no ser atendida como merece; de la misma forma, podemos encontrar otra persona con varios diagnósticos simultáneos, no porque realmente los presente, sino porque los criterios a menudo se solapan entre sí y existen ciertos trastornos que comparten mecanismos, haciendo que se expresen de forma similar en el comportamiento de los individuos. 

El nuevo DSM, aparte de cambiar el nombre (la S pasa de significar statistical a ser scientifical, lo cual implica pasar de una descripción estadística de síntomas a un sistema basado en mecanismos, procesos y contextos, que ayuden a diseñar una mejor intervención), plantea todo un cambio de paradigma hacia un modelo más integrador y multidimensional, que define los trastornos mentales no solo por sus síntomas (de forma descriptiva), sino también por sus causas, mecanismos psicológicos o bases neurobiológicas (de forma explicativa) que, de alguna manera, ayuden a los profesionales de la salud mental a comprender mejor por qué sufre una persona y qué procesos mantienen su malestar. En concreto, son cuatro los dominios propuestos: factores contextuales (en los que aparece el funcionamiento y la calidad de vida como variables clave), biomarcadores, diagnósticos clínicos tradicionales y factores transdiagnósticos (como conjunto de síntomas que subyacen a varias entidades diagnósticas). Se produce un paso de una mera etiqueta diagnóstica a valorar los procesos subyacentes y de forma muy especial, la interacción entre la persona y su contexto. 

En cuanto a su utilidad práctica, un DSM con este enfoque podría ser mucho más valioso que el actual. Se podrían generar perfiles clínicos personalizados, ajustando las intervenciones a los mecanismos específicos que mantienen el problema de cada persona. Asimismo, otorga una mayor importancia al trabajo interdisciplinar (psicología, psiquiatría, enfermería, trabajo social, terapeutas ocupacionales) y al papel de la prevención de posibles factores de riesgo antes de que aparezca un trastorno. Sin embargo, es necesario prestar atención al posible riesgo que supondría centrarse demasiado en los biomarcadores, porque podría derivar en una nueva forma de medicalización del sufrimiento si no se mantiene un equilibrio claro con los factores contextuales y sociales.